手术科室医疗质量与安全管理与持续改进方案与质量考核标准(手术科室).pdf

11. 组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作； 12. 完成医院感染管理委员会或者医疗机构负责人交 办的其他工作。 其他评价指标 存在问题与改进措施 11 二、核心制度及其他重要制度 12 质量考核内容及标准 评分方法 扣分 核心制度 （一）首诊负责制 1. 是否推诿病人 推诿病人扣 30 分□； 2. 危重病人是否派专人护送 危重病人未派专人护送扣 30 分□； 3. 执行是否到位 执行不到位，每次扣 30 分□； 4. 是否书写门诊病历 未书写门诊病历扣 10 分□； （二）三级医师查房制度 1. 是否及时查房 未落实三级医师负责制分别扣住院医师、主治医师 5 分□， 副主任医师以上扣 10 分□； 2. 查房是否规范 查房不规范扣 3 分□ 3. 疑难、危重患者住院期间是否有科主任（外出 无科主任 （外出时为科副主任或副主任医师以上的医师） 查 时为科副主任或副主任医师以上的医师）查房记 房记录扣 10 分□ 录 13 （三）疑难病例讨论制度 1. 是否进行疑难病例讨论 未进行疑难病例讨论扣 20 分□ 2. 是否及时进行疑难病例讨论 未及时进行疑难病例讨论扣 10 分□ 3. 疑难病例讨论内容是否规范 疑难病例讨论内容不规范每项扣 5 分□ 4. 讨论记录本记录的内容与病历是否一致 讨论记录本记录的内容与病历不一致扣 5 分□ （四）会诊制度 1. 是否私自外出会诊 发现私自外出会诊扣 50 分□ 2. 是否按规定带回会诊邀请单和会诊费 未按规定带回会诊邀请单和会诊费扣 5 分□ 3. 院内会诊是否按规定时限到位 院内会诊未按规定时限到位扣 5 分□ 4. 记录内容是否规范 记录内容不规范扣 3 分□ 5. 邀请外院专家会诊是否覆行相关手续 邀请外院专家会诊未覆行相关手续扣 10 分□ （五）危重患者抢救制度 1. 抢救是否规范 抢救不规范扣 10 分□，造成后果另行处理 14 2. 危重病人抢救登记本是否有漏登或有登记病 危重病人抢救登记本漏登或有登记病历中未记录， 每项扣 3 历中未记录 分□ 3. 病危通知书是否上交临管部 病危通知书未上交临管部每例扣 3 分□ 4. 病危通知书内容不规范或未书写 病危通知书内