附医疗门诊收费票据机打式样.docxVIP

附1: 医疗门诊收费票据（机打）式样 XX省（自治区、直辖市）医疗门诊收费票据 ( 机打) 业务流水号： 医院类型： 年月 日 NO.0000000000 第 第 第 一 二 三 姓名： 性别： 医保类型： 医保付费方式： 社会保障号码： 联 联 联 项目/ 规格 报销类别数量 金额 自费自理其中：医保政策范围外自费 项目/ 规格 报销类别 数量 金额 自费自理 其中：医保政策范围外自 收 记 存 费 据 账 根 联 联 联 盖 章 有 效 合计( 大写) ： ￥： 遗 医保统筹支付： 个人账户支付： 其他医保支付： 自费： 其中，医保政策范围外自费： 失 不 收款单位 收款人（签章）： 补 （章）： 附2： 医疗门诊收费票据（手工）式样 XX省（自治区、直辖市）医疗门诊收费票据 ( 手工) 业务流水号： 医院类型： 年 月 日 姓 名 性 别 医保类型 医保付费方式 社会保障号码 项 目 金额（元） 项 目 金额（元） 项 目 金额（元） 项 目 金额（元） 项 目 诊察费 检查费 化验费 治疗费 手术费 卫生材料费 西药费 中草药费 中成药费 药事服务费 一般诊疗费 合计( 大写) ￥ 医保统筹支付： 个人账户支付： 其他医保支付： 自费： 其中，医保政策范围外自费： 收款单位 收款人（签章）： （章）：  第 第 第 一 二 三 联