江苏省道路危险货物运输经营许可证件年审、换证申请表Wuxi.doc

道路旅客运输经营业户 审验表（ 20 年度）  企 业 档案号： 经营许可证号： 填报说明： 本表由道路旅客运输经营业户填写， 并同 时提供相关材料，报送道路运输管理部门审核。 --------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 一、申请人基本信息： 业户名称 负责人姓名 经济类型 注册地址 电话 邮编 营业执照号 注册资本 万元 年营业收入 万元 职工总人数 持从业资格证人数 分支机构 个 经营范围： ( 请在□打“√” ) 县内班车客运 □ 县际班车客运 □市际班车客运 □ 省际班车客运 □ 县内包车客运 □ 市区包车客运 □县际包车客运 □ 市际包车客运 □ 省际包车客运 □ 旅游客运 二、提供材料： 1、《道路旅客运输经营业户审验意见表》 ； 2、营业执照复印件； 3、经营许可证副本原件； 4、道路旅客运输车辆信息表； 5、道路旅客运输持证人员信息表 ; 6、安全生产管理制度文本； 7、上年度安全生产情况（由企业对上年度安全情况进行总结说明） 。 三、声明 我声明本表及其它相关材料中提供的信息均真实可靠。 我知悉如此表中有故意填写的虚假信息，我取得的道路旅客运输许可将被撤销，我承诺将遵守《中华人民共和国道路运输条例》及其它有关道路旅客运输法规、规章的规定。 负责人签名： 负责人职位： （盖 章） 年 月 日 1 分支机构信息表 序 分支机构名称 地址 负责人 联系电话 经营范围 号 2 道路旅客运输车辆信息表 厂牌 车辆 技术 车辆（外廓）尺寸（ mm） 序号 座位 备注 车牌号码 类型 等级 型号 长 宽 高 注：此页不够可另附页。 3 道路旅客运输持证人员信息表(本市籍) 序 姓 名 性别 驾驶证号 从业资格证号 从业资格 诚信 号 类型 等级 注：此页不够可另附页。 4 道路旅客运输持证人员信息表(本市籍以外已备案) 序 姓 名 性别 驾驶证号 从业资格证号 从业资格 诚信 号 类型 等级 注：此页不够可另附页。 5 年度业户审验意见表 送审单位：（盖章） ----------------------------------------------------------------------------------------------------- 初审 意见 负责人： （盖章） 年 月 日 审查 意见 负责人： （盖章） 年 月 日 审批 意见 负责人： （盖章） 年 月 日 6