山西省信誉等级申请表.docxVIP

附件： 档案编号： 山西省企业质量信誉等级评定 申 请 表 申报等级 企业名称 主导产品 所属行业 山西省质量技术监督局编制 年 月 日 1 填表说明 一、本表要求企业按照表式采用 A4 幅面打印填报，不得手工填写（表中规定必须由本人签字及审查结论栏目除外） 。 二、“企业基本情况”表中“，联系人”是指企业负责质量工作和对外联络的部门负责人，一般是企业企管处、质量处等部门的负责人。 “企业已获认证情况”是指企业已经获得的质量管理体系、 环境管理体系、职业安全卫生健康体系、 绿色食品认证等情况。 “企业已获生产经营资质以及强制认证情况”是指企业生产属于国家生产许可证、食品生产 许可证（ QS 证书）等管理的产品或“3C ”认证产品并获得管理机构颁发资质证书的情况。 “重点扶持情况”是指国家或省有关部门近年内投入专项资金对企业进行重点扶持的项目的有关情况， 如潜力产品、农业产业化、科技创新等项目情况， “投资额”指国家支持投入的资金额度。“建设情况”指项目竣工验收情况，已竣工的填写竣工验收时间，未竣工的填写“在建。”“近两年企业或者产品受表彰情况”应按表彰等级由高到低填报。 三、“企业自评表”由企业对照《山西省企业质量信誉等级评定细则》进行自我评价后填报， 应由企业分管质量工作的负责人签字并加盖企业公章。 四、“评审情况”表由省、市（地、）县（区）质量技术监督部门组织的评审人员在完成评审后填报并签字。 五、“公示和审批情况”表分别由省、市（地）、县质量技术监督部门按照推荐、审批权限签章填报。 六、本表一式二份填报。 2 企业基本情况 企业名称 经济性质 详细地址 邮政编码 法人代表 企业电话 传真电话 分管质量工作领导 职务 联系电话 联系人 职务 电话 手机 员工总数 管理人员数 工程技术人员数 其中高级 中级 初级 企业工商登记时间 登记地 主导产品 设计能力 2010 年产量 认证类别 认证机构名称 认证时间 企业 已获 认证 情况 企业 证书名称 颁证或认可机构 获证时间 已获 生产 经营 资质 以及 强制 认证 情况 指标名称 2009 年 2010 年 主 销售收入 要 实现利税 指 实现利润 标 出口创汇（万美元） 重点 项目名称 投资额 批准单位 开工时间 建设情况 扶持 情况 近两 名 称 颁证部门 颁证时间 年企 业或 者产 品受 表彰 情况 3 企业自评情况 序号 项 目 名 称 标准分 自查得分 1 产品质量 10 2 质量管理 25 3 标准化管理 20 4 计量检测保证能力 20 5 售后服务 10 6 规范经营 15 合 计 100 企业自评中发现的主要问题和差距 企业质量负责人： （签章） 年 月 日 4 评审情况 序号 项 目 名 称 标准分 评审得分 1 产品质量 10 2 质量管理 25 3 标准化管理 20 4 计量检测保证能力 20 5 售后服务 10 6 规范经营 15 合 计 100 评审 结论 参与评审人员情况 姓名 单位及职务 评审项目 本人签字 5 公示和审批情况 公 示 情 （盖章） 况 年 月 日 县区 质监 部门 推荐 （盖章） 意见 年 月 日 市地 质监 部门 审批 （盖章） 意见 年 月 日 省质 监局 审批 意见 （盖章） 年 月 日 6 附 件 目 录 序号 附 件 名 称 企业工商营业执照 企业质量档案 企业主导产品标准 二年内每年省级以上产品质量监督检验机构检验报告各一份 近二年国家或省重点支持项目的批准文件及竣工验收资料 企业及产品获奖、获证证书 有关经济指标证明材料 环保达标证书或证明 其它证明材料 7