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申请赴美旅游签证报名表 我们将依据此表为您准备赴美签证资料，请务必详细填写各项信息 （请用电子版本打印或正楷字填写） 1.姓名 : 姓名拼音 : 3.性别 : 2.曾用名 : 曾用名拼音 : 4. 婚姻状况 □已婚 □单身（未婚） □丧偶 □离异 □分居 配偶姓名： 配偶出生日期： 日 月 年 配偶出生城市： 市 5. 出生日期 ： 年 月 日 6.出生地点 ： 省 市 6.国籍 7. 身份证号码： 8.家庭住址 住址： 邮政编码 : 9.住宅电话： - 住宅传真： - 移动电话 : 工作电话： - 工作传真： - Email: 10. 护照号码： 11. 护照本编号： 12. 护照签发国家 /机关： 13．护照签发地： 省 市 14.护照签发日期： 日 月 年 护照有效期至： 日 月 年 15. 您的护照是否曾遗失或者被盗？ □是 □否 16.访美目的： □ B1.商务 □ B2. 旅游 □ B1/B2. 商务及旅游 □其他： 17.计划到美日期： 年 月 日 计划在美停留多长时间： 在美停留期间地址： 18.此行费用由谁负担 □自己 □公司 /组织 请提供该公司 /组织的名称： 电话： 与您的关系： □其他人 请提供该人的姓名 电话： 与您的关系： 19.您是否去过美国？ □是 □否 具体时间： 年 月 日 停留天数： 年 月 日 停留天数： 年 月 日 停留天数： 年 月 日 停留天数： 年 月 日 停留天数： 20.您是否曾获得过美国签证： □是 □否 若回答是，请填写：何时： 年 月 日 何地： 签证号码： 哪种签证：□ B1.商务 □ B2.旅游 □ B1/B2.商务及旅游□其他： 您是否在美国领馆留过十指指纹：□ 是 □ 否 您的美国签证是否被注销或者撤销过：□是 请说明情况： □否 21. 您是否曾经被拒签，被拒绝入境美国或者在入境时被撤销您的入境申请：□是 □否 若回答是，请您填写被拒签过的经历：何时 : 年 月 日 何地 : 哪种签证： □ B1. 商务 □ B2.旅游 □ B1/B2. 商务及旅游 □其他： 1 22．美国联系方信息： 联系人姓名： 联系人电话： 联系人 Email ： 联系人所属单位名称： 联系人在美详细地址： 23.父亲的姓名： 24.母亲的姓名： 出生年月日： 年 月 日 出生年月日： 年 月 日 是否在美国：□是 □否 是否在美国：□是 □否 婚姻关系：□丧偶 □离异 □分居 婚姻关系：□丧偶 □离异 □分居 25.您在美国是否有直系或旁系亲属，除了父母： □是 □否 姓名： 与您的关系：□配偶 □未婚夫 /妻 □子女 □兄弟姐妹 其在美身份：□美国合法永久居民（有绿卡） □美国公民 □在美访问 □学习 □工作 26.目前就读学校或者就职单位信息： 学校名称或单位名称： 若有固定英文翻译，也请填写： 地址： 若有固定英文翻译，也请一并写上 ： 学校或单位电话： - 学校或单位传真： - 现任工作所属行业：□农业 □艺术或表演 □商业 □通信 □计算机科学 □厨艺及食品服务业 □教育 □工程 □政府 □家务 □法律 □医学及健康 □军事 □自然科学 □物理科学 □研究 □宗教 □学生 □退休 □无业 □其他 现任工作职位： 请简述您的工作职责： 27.您的月薪情况： 28.除现任就职单位工作外，请提供过去五年内您的就业细节： 单位名称： 单位地址： 单位电话： - 当时职位： 主管姓名： 雇佣的起止日期： 年 月 日至 年 月 日 请简述您的工作职责： 单位名称： 单位地址： 单位电话： - 当时职位： 主管姓名： 雇佣的起止日期： 年 月 日至 年 月 日 请简述您的工作职责： 单位名称： 单位地址： 单位电话： - 当时职位： 主管姓名： 雇佣的起止日期： 年 月 日至 年 月 日 请简述您的工作职责： 2 29.您在最近五年内的出国记录： 30.您是否参过军：□是 □否 若回答是，请列出服役的国家、军种、军衔、军事特长以及服役日期。 31.您就读过和在读学校信息 日期 申请人就读学校名称及地址、电话 所学专业 从 到 名称： 地址： 电话： - 名称： 地址： 电话： - 名称： 地址： 电话： - 32.社会安全及背景 注：提供以下安全和背景资料。对所有需要解释的问题提供完整，准确的信息。法律规定的不准进入美国的人群将 有可能被拒签（提前获得豁免的除外） 。以下的任何一条适用于您吗？肯定的回答并不一定意味着拒签，但如果您的答案是肯定的，您可能需要亲自向领事官员解释。 1.在美国期间您会从事间谍活动，蓄意破坏，违反出口管制规定或其他任何非法活动么？ □是 □否 2.在美国期间您会从事恐怖活动或者您曾经从事过恐怖活动么？ □是 □否 3.您是否曾经或意愿为恐