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培德（培美曲塞二钠） 医院： 科室： 时间： 临床观察病例报告表 NSCLC的临床应用观察病例报告 培美曲塞治疗非小细胞肺癌 医生姓名: 患者诊断资料 住院号/门诊号: 患者基本信息 WT： 年龄: 通讯地址: 联系方式: 其他 其他 确诊日期 确诊时分期 肿瘤是否转移 是，请选择转移的部位: 淋巴结 肝脏 其他 有（请填写:有（请填写: 有（请填写: 有（请填写: 药物/食物/其他物 质过敏史 既往/现病史 既往治疗史 本次治疗阶段 有（手术 放疗 生物靶向治疗 中医药治疗; 其他：方案 化疗：一线化疗，方案 一线化疗; 维持化疗; 二线化疗 维持化疗，方案 二线化疗，方案 三线化疗; 本次治疗前最后一次检查结果 生命体征及KPS评 Word资料 检查日期: 血压： / mmHg ；体温: 次/min ；体重: Kg ；呼吸: 次/min ；体表面积: KPS体力状态评分: 备注： 治疗阶段： 一线化疗； 维持化疗； 二线化疗 ； 三线化疗； 其他： 本次治疗周期数员 一个周期 二个周期 三个周期 四个周期 其他：—周期 第一个周期 培德的用量 500mg/m2 600mg/m 2 800mg/m 2 其他（请填写： mg/m 2） 一、 其他药物用也 无 | 顺钳（ 50 mg/m 2 75 mg/m 2 100 mg/m 2 其他 mg/m2 ） 卡钳（ AUC-