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培训人员体检表 体检号： 体检时间： 年 月 日 姓 名 性别 出生年 月 日 照 片 （盖章） 籍 贯 省 市（县） 文化程度 申请工种 参加工作时间 工作单位 身份证号 既往病史 外 科 身长 厘米 体重 Kg 皮肤淋巴 医师意见 签字： 四肢 脊 椎 关节 泌尿生殖 其它 内 科 血压 KPa（mmHg） 心 率 次/分 医师意见 签字： 神经及精神 呼吸系统 心脏及血管 腹部器官 其 它 五 官 科 眼睛 视力 左： 右： 矫 正 视 力 左： 右： 医师意见 签字： 色觉 彩色图案及编码 单色识别：红 绿 紫 三黄 其它 眼病 耳 鼻 听力 左： 米 右： 米 耳 疾 医师意见 签字： 嗅觉 耳 及 鼻 窦 口腔 医师签字： 体检结论 体检医院 （盖章） 说明：此表由特种作业人员自带身份证原件，到省、市、县安全生产监督管理部门指定的县级以上医院进行体检，体检合格者方可参加特种作业人员培训。此表存入特种作业人员个人培训档案。 附：特种作业人员各工种体检合格标准（背面） 注： 特种作业人员体检标准 特种作业人员体检共同