母婴保健技术服务执业许可证校验..docVIP

母婴保健技术服务执业许可证校验 申 请 表 申请单位 申请日期 恩施州卫生和计划生育委员会 制 申报单位 注册地址 邮政编码 机构类别 所有制形式 已许可的技 遗传病诊断□ 产前诊断□ 婚前医学检查□ 术项目 助产技术□ 结扎手术□ 终止妊娠手术□ 其他 □ 拟申请校验 的技术项目 联系人 联系电话 E-mail 申报单位保证书 本申报单位保证：本申请表中所申报的内容和所附资料真实、合法，如有不实之处，我单位愿负担相应的法律责任，并承担由此造成的一切后果。 申报单位（签章） 法定代表人（签字） 年 月 日 申报资料：（请在所提供资料前的□内打“√”） □1、《母婴保健技术服务执业许可校验申请登记书》； □2、法定代表人身份证明复印件； 委托办理的， 还应提交授权委托书及受身份证原件及复印件； □3、母婴保健技术服务执业情况报告； □4、《医疗机构执业许可证》副本复印件； □5、《母婴保健技术服务执业许可证》正、副本； □6、相关执业人员名单（内容包括姓名、年龄、性别、职称、医师执业类别及专业、所在科室及岗位等）及执业证书、职称证、学历证书、《母婴保健技术考核合格证书》等相关执业资格证书复印件。 □7、所在地卫生计生综合执法监督机构依法执业评估报告； □8、其他材料 其它需说明的情况： 母婴保健技术服务执业许可 校验申请登记书 申请单位 （章） 法定代表人 （主要负责人）  （章） 登 记 号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 申请日期 年 月 日 填表说明 1、此表为医疗保健机构向登记机关申请母婴保健技术服务执业许可 校验时专用。 2、第 1 页 医疗保健机构代码 按照卫统发（1991）第 6 号文件《卫 生单位名称代码及数据库管理办法（暂行） 》和补充规定的有关规 定填写。 3、第 1 页 隶属关系 在后面的括号中填写应选项目的号码， 只能 填一个。 4、第 1 页 所有制形式 在后面的括号中填写应选项目的号码，只 能填一个。 5、第 1 页 服务对象 填写要求同 4。 6、第 1 页 法定代表人 医疗保健机构为法人单位的，填写其法定 代表人姓名；不属于法人单位的，填写主要负责人姓名。 7、第 2 页 在每项空格中填写相应的人数。 8、第 2 页 人员情况除检验、护理、医技科室外，只填写取得《母 婴保健技术考核合格证书》的医疗保健技术人员。 9、第 3 页 设备 医疗保健机构按照《母婴保健专项技术服务基本 标准》规定的医疗设备标准，逐项填写。 医疗保健机构简况 机构名称 机构评审批准等级： 级 等 登记号（医疗机构代码） □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 所有制形式  （1）全民（  2）集体（  3）私人（  4）中外合资合作 （5）其他  （ ） （1）中央属（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖市、地 隶属 区（盟）属（4）省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属 关系 （6）街道办事处属（7）乡（镇）属（8）村属（9）其他 （ ） 主管单位名称 服务对象（1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会+境外人员（ ） 机构地址 电话 传真 邮政编码□□□□□□ 姓名 姓名 法 性别 □男□女 主 性别 □男□女 定 要 代 出生年月 专业 负 出生年月 专业 表 职务 职称 责 职务 职称 人 人 最高学历 最高学历 服务方式 □社区母婴保健 □门诊 □住院 □家庭病床 □巡诊 □ 其他 床位数 备 注 人员情况 职工总数 其中卫生技术人员数 行政后勤人员数 妇女 主任医师 副主任医师 主治医师 医师 医士 保健 科 儿童 主任医师 副主任医师 主治医师 医师 医士 保健 科 婚检 主任医师 副主任医师 主治医师 医师 医士 专科 女 男 女 男 女 男 女 男 女 男 妇 主任医师 副主任医师 主治医师 医师 医士 助产士 产 科 儿 主任医师 副主任医师 主治医师 医师 医士 科 主任医师 副主任医师 主治医师 医师 医士 遗传 科室 泌尿 主任医师 副主任医师 主治医师 医师 医士 专科 检 主任检验师 副主任检验师 主治检验师 检验师 检验员 验 科 医技 主任技师 副主任技师 主管技师 技师 技术员 科室 护理 主任护师 副主任护师 主管护师 护师 护士 护理员 专业 母婴保健技术服务仪器设备情况 母婴保健技术服务项目名称 仪器设备名单 数量 仪器设备名单 数量 注：栏目不够请另附页。 审 查 意 见 校 验 人 员 意 见 签字 年 月 日 主 管 领 导 意  签字 见  年 月 日 校 验 记 录 校验日期 年 月 日 校验结果（划√）：合格 （ ） 不合格（ ） 不合格原因①不符合《母婴保健专项技术服务基本标准》 ②未参加评审 补充： 校验机关 （章） :