跌倒坠床风险评估表格范例.docxVIP

跌倒 / 坠床风险评估表 科别 _________床号 _________姓名 ___________性别 _____年龄 _____岁 病案号 ________ 诊断 _______________________________________ 入院日期 _______ 年 _____月 _____日 □ 20 意识模糊、无定向力 □ 15 新的用药 （镇静、 降压） □ 10 体位性低血压 □ 20 步态不稳、体能虚弱 □ 10 术后镇静状态 □ 10 直肠、膀胱刺激症、大小便失禁 □ 15 晕厥或心脏病发作史 □ 10 药物和酒精戒断综合征 □ 5 年龄≥ 70 岁 □ 15 最近有跌倒史 □ 10 使用麻醉剂、利尿剂 □ 5 不合作。辨别力受损 □ 15 ≤12 岁 □ 10 视力低下 □ 5 语言障碍 □ 15 瘫痪、偏瘫、中风 □ 10 使用拐杖 □听力下降 总评分： 分 跌倒、坠床风险评估总分≥ 25 分。实施防范措施。进行动态评估。 防范措施： □签署告知书 □床头悬挂警示牌 □留陪护 □加床档 □床边呼叫器□约束带 □穿防滑鞋 □告知特殊用药注意事项 □入厕、下床、外出检查时需专人陪护 □指导正确使用辅助器具 □保持地面干燥，房间无障碍物□病区照明光线适宜 □严格交接班 □其它 填表日期： 年 月 日 护士签名： 护士长签名： 动态评估 日期 评分 风险好转