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福贡县人民医院 第三季度护理安全（不良）事件成因分析汇总 一、各科室上报护理安全（不良）事件 给药错误  跌倒/坠床  药物外渗  其它 3 例  2 例  1 例  2 例 二、护理安全（不良）事件原因分析及处理措施： 原因分析 ： 1、护士工作责任心不强。 2、未认真执行医嘱查对制度；在治疗、给药时未认真核对患者身份。 3、护士在执行口头医嘱时未与医生认真核对、复述医嘱。 4、患者病情重、烦躁；患者和（或）家属自我保护意识不强 ,护士执行了相 关预防措施，已行宣教，但家属认为不会发生跌倒 / 坠床 ,自行取下床栏，至患者 坠床；对健康指导依从性差及陪护不到位。 5、责任护士宣教不足、告知与沟通不到位。 6、病房巡视不到位。 7、护士长现场督导力度不大，如：高危患者是否采取有效防范措施，入院 评估是否准确，病情变化时是否及时评估，护士执行医嘱、治疗时是否严格查对 等，所以护士长应经常提醒，警钟长鸣 。 处理措施： 1、加强责任护士责任心，科室值班护士严格按规范巡视病房，特别是病情 重的患者要加强巡视；加强护患沟通。 2、在执行护理、治疗、给药时严格执行查对制度和患者身份识别制度（三 查八对制度）；严格按规范执行医嘱查对制度， 在执行口头医嘱时必须与医生复述 医嘱无误后方可执行。 3、责任护士加强健康教育，特别是对高危跌倒 / 坠床患者加强安全防范措施 的指导及要求患