各项护理评估表专项培训精选.ppt

临床护理常用评估量表 天津市永久医院 神经内科王静 验  护理评估量表目录 1、自理能力评估表 ·12、静脉炎分级标准 ·2、跌倒和坠床风险评估·13、口腔溃疡分度标准 3、预防非计划拔管评估 14、烫伤深度分级 4、 Braden压疮评估表 15、肌力分级标准 ·5、疼痛评估 16、心功能分级标准 6、 Glasgow昏迷评定量表(成人)·17、 Murray肺损伤评分(1988年) 7、 Ramsay镇静评分 18、创伤评分( trauma score , ts) 8、 Steward苏醒评分 19、简易床边吞水测试 9、 Riker镇静和躁动评分SAS·20、简易床边昋水测试 ·10、痰液粘稠度分级 21、洼田饮水试验 ·11、气道湿化效果判断·22、洼田昋咽能力评定法  住院患者护理评估是从患者入院开始, 持续的进行评估,直至患者出院。包括 入院评估、高危因素评估、出院评估  高危因素评估 在患者首次风险因素评估的基础上,对具有 风险因素的患者必须建立相关的高风险因素 评估表,如跌倒坠床、压疮、预防非计划拔 管、疼痛评估表进行高风险评估,并给予相 应的护理措施并记录  自理能力评估 自理能力评分是通过观察及询问患者的十项活 动来评出分值,再根据分值划出等级来界定患 者的依赖程度也就是需照顾程度。由此来对家 属宜教使患者得到最大程度的照顾  自理能力评估量表 自理能力评估量表 Bame然评定 的巧特合物由物册逊到中,包红用购子,勺子又子翠含物,的 分作数大帮完金 分,需在个六走有法 准条好统后,可自己独立完或 【修】包 灰】包江空便衣,重子、险,穿鞋,原带等 9平行需 程Bare数得分,项自理能力分为发粮,中发的质,轻度宗和大需值口个则。见下表 如若含大在冲 自理力分及得分数压 人配忙水成理农林等 分不自大溶分人 分分分分 少不自思分人护 完能自无他人阻护 分?吉模大(行走制较人程度上饱人常执  天津市永久医 防跌倒坠床思者危险因素评佔表 事件类別:跌倒口床口自伤口其它 病人信息 佳就号 防跌倒坠床评估 觉,听力异营 行动 降糖药、抗精神疡药、抗抻够药、 有跌、坠史 病情,选择评估的意外事项目(在相应的事件类型选项框内打勾 息分×4分提示为高危人群。应立蹄启动跃倒、坠床及其他意外事故预*,在患者 护墨花录中分打无玄标生直所平结在 外事件,立即按蘸程上报至护理部,护理都积极组织相关人员讨论意外 件发茔因井提出防范指重,以防再发生。 三、预防措施落实 O告知人及家属有关注意丰项。遵医服药 落实相关护记录: 次估日期年、月日时向  在此评估项目以外有些仅此一项即可视为存在高 危因素患者,如:眩晕,高血压不稳定期,肢体 功能活动障碍,肌力三级以下,待产疼痛,各大 手术后等,即刻采取预防措施。除了表格中的护 理措施,在住院中随时提醒患者,不可穿过长的 裤子,拖鞋及注意路面湿滑等宦教!  防跌倒坠床评估时机 1.入院评估后 2.病情发生变化随时评 3.病情稳定每周评:每周评估后护理记录中 记录,评估后高危因素消失后取消相应护 理措施。  跌倒和坠床风险评估表 项目 病情 记分得分 年龄75岁或10岁 意识认知异常 感觉视觉、听力异常 精神躁动、躁狂 重度抑郁、焦虑 111441 行动需要协助(人或物) 使用(利尿剂、镇痛剂、降压药、 药物降糖药、抗精神病药、抗抑郁药 抗焦虑药、镇静催眠药 既往史有跌倒、坠床史