颈椎后路手术.pdfVIP

第二节 颈椎后路手术 一、颈椎后方入路 后正中人路是行颈椎手术最常用的手术人路之一，此入路可以快速而安全地显 颈椎所有后部结构，此入路有以下适应证：1.颈椎不稳。2.颈椎退行性病变。3.颈椎 肿瘤。4.颈椎外伤造成的关节突关节脱位等。 （一）患者体位 患者取俯卧位，胸下垫软枕，头部稍前屈，以打开棘突间隙。术中应用支具和头 架固定，可以控制头颈部的位置，并可减少眼部受压机会，同时便于麻醉师管理气道， 也可以使患者采取侧卧位。 体表标志：棘突是脊椎最突出的体表标志。C2 棘突是颈椎较大的棘突之一，C7 和 T1 的棘突也很大，这 3 个棘突均可在颈部后正中线触及。有时术中很难区分 C7 和 T1， 因此，切口前可在病变节段棘突上插人一注射器针头，然后 X 线透视准确定位。因为 颈椎关节突关节之间的距离和椎间隙都很小，如果不借助 X 线片准确定位，可能会过 度剥离而破坏颈椎后柱的结构、肌肉止点，以致出现术后轴性症状。 （二）切口 剃光头部毛发，以病变节段为中心，做颈后正中直切口，最长上可至枕外隆突上 两横指，下可达第七颈椎 (隆椎)棘突尖（见图 7.7）。需要注意的是，颈后部皮肤比颈 前部皮肤厚，而且不易移动，因此相应手术瘫痕会较宽，所幸的是头发可以遮盖大部 分的瘫痕。 图 7.7 切口 （三）神经界面 神经界面位于正中线、两侧颈椎椎旁肌之间 (颈椎椎旁肌受左、右颈神经后支节段 性支配）。 （四）浅层手术分离 沿棘突向深层切开（见图 7.8）。跨越后正中线的静脉丛可能会导致少量出血，电 刀电凝即可止血。后正中线浅层手术分离很安全。如果术中偏离了后正中线而切人了 肌组织，则会引起明显的出血，应立刻电凝止血。如果患者有明显脊椎裂，则有可能 进人椎管而损伤脊髓。 图 7.8 颈椎后方显 （五）深层手术分离 辨认椎板间的黄韧带，用尖刀从其在下位椎板上缘的附着处切断。用神经剥离器从 正中线、两侧黄韧带之间的间隙进人，将黄韧带与其下方的硬脊膜分开，然后切除黄 韧带。根据需要选择全椎板切除或部分椎板切除，显露其下方蓝白色的硬脊膜，有时 硬脊膜被硬膜外脂肪覆盖。辨认椎体后部、椎间隙和可能突出的椎间盘。有时脊髓周 围静脉丛可引起明显的出血，静脉丛的出血可能发生在任何地方，其中最难控制的是 发生在脊髓前方和椎体后方之间的出血。 二、颈椎后路融合术和后路内固定技术 （一）颈椎后路融合术是一种安全有效的治疗不稳定寰椎爆裂性骨折的方法，术式 首选寰枢椎融合术，慎重选择枕颈融合术。经后路寰枢椎椎弓根钉内固定融合术具有 固定牢靠、三维稳定效果、植骨融合率高等优点。 上颈椎由寰椎与枢椎组成，寰枢椎解剖位置较高、结构复杂且深在，周围存在多 个重要组织，具有重要的生理功能，其损伤后容易造成寰枢椎不稳，容易损伤或压迫 脊髓导致患者处于濒危状态。上颈椎损伤的治疗方法较多，近年来研究显示使用寰枢 椎椎弓根系统内固定具有良好生物力学稳定性，对上颈椎损伤疗效显著，可提供贯穿 前后方的三维稳定效果、明显改善神经症状。 寰椎位于枕颈交界处，是枕-寰-枢复合体的重要一环。寰椎损伤占颈椎损伤的 2％～ 13%，占所有脊柱损伤的 1.3%。寰椎爆裂性骨折即寰椎前、后弓分别有 2 条骨折线， 呈现出 4 块骨折征象，不典型的爆裂性骨折可能还伴有寰椎侧块的骨折。此型骨折若 伴有横韧带断裂即为不稳定寰椎爆裂性骨折，一旦发生此种情况，寰枢关节的力学稳 定性将受到严重破坏，由此带来的寰枢关节脱位对患者的生命是一种严重的威胁。 寰椎属于特殊颈椎，由前、后弓以及两侧块构成骨环。前、后弓与侧块连接处的部 分是寰椎的薄弱点，也是骨折的好发部位。 寰椎的骨环与韧带形成的骨-韧带-骨连接 对寰椎的稳定是至关重要的。寰椎的横韧带是维持寰枢关节稳定的主要结构，其他韧 带仅起辅助作用。 寰椎前弓与横韧带共同完成对枢椎齿状突的运动限制，从而保持寰 枢椎生物力学上的稳定性。横韧带的中部较宽，宽度为 7～8 cm，两端附着处变窄。横 韧带主要由胶原纤维组成，弹力纤维含量较少。胶原纤维在横韧带的中央部以 30°的 夹角相互交织形成网络，横韧带的这种排列方式决定了其刚度较高而弹性不足的力学 特点。所以，横韧带承受外力时易突然断裂，原有强度和功能难以恢复。当头部遭受 屈曲暴力时，对寰椎侧块产生直接向外下的力，致