颈椎劳伤血瘀完整病例.pdfVIP

入 院 记 录 姓名：肖家娥 科室： 理疗科 床号：19 床 住院号： 33211 姓名：肖家娥 性别：女 年龄 ：64 岁 婚姻：已婚 民族：汉 职业：务农 出生地：衡南县 住址：泉湖镇 入院日期：2018 年 8 月 16 日 10 ：59 记录时间 ：2018 年 8 月 16 日 13 ：00 病史陈述者：患者本人 可靠程度：可靠 主诉 ：反复颈椎疼痛四个月，再发加重两天。 现病史：患者自诉于四个月前劳动后出现颈部疼痛不适，疼痛呈 胀痛，后颈部疼痛反复发作，疼痛放射致手臂，伴随麻木感，劳累后加 重，患者未予重视，未到医院治疗。今患者于两天前劳累后，再次出现 颈部疼痛，伴随手臂，伴随麻木感。，颈项僵直，活动不利，肩胛 冈上 下窝及肩峰有 痛。为求治疗遂来我院 门诊就诊，门诊拟“1 颈椎间盘 突出2 颈椎退行性病变”收入我科住院治疗。起病以来，患者精神尚可， 食纳可，夜寐安，大小便正常。 既往史：既往体健。否认“肝炎”“结核”“伤寒”等急慢性传染病病史 及密切接触史，无手术外伤史及输血史，无药物及食物过敏史，预防 接种史不详。 个人史：生于原籍，无外地久居史，无血吸虫病及疫水接触史，生 活条件可，生活起居有规律，无特殊不良嗜好。 婚育史 ：父母均体健。 家族史：家族中无特殊遗传病史可询。 中医望、闻、切诊 ：神识清楚，精神尚可，发育正常，营养中等，形 体适中，自主体位，行动自如，语言清晰，右侧颈部疼痛，无呻吟，气 促，呕吐、太息、腹鸣之声，未闻及异常气味。 舌暗红苔微黄，津少,脉涩。 入院记录（二） 体格检查 ：T 36.9°C P69 次/分 BP 130/85mmHg R 22 次/分 发育正常，营养中等，神志清楚，自主体位，查体合作。全身皮肤， 巩膜无黄染， 散在出血点，浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官无畸形，双侧瞳 孔等大等圆，直径 3mm，对光反应灵敏，耳廓无畸形，外耳道无异常 分泌物，鼻中隔无偏曲，鼻腔无脓性分泌物，口唇无发绀，咽不红，双 扁桃体不大。颈软，气管居中，颈静脉无充盈，双甲状腺不大。双侧胸 廓对称，双肺触觉语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿 性啰音。心前区无隆起，心尖搏动在左侧第五肋间锁骨中线内 0.5cm 处，触无震颤，心界不大，心率 69 次/分，律齐，心音可，各瓣膜听诊区 未 闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。腹平软，未见胃肠型及蠕动 波，墨菲征（— ），肝脾肋下未及，移动性浊音（— ），双肾区无叩痛，肠 鸣音正常，3-4 次/分。四肢脊柱无畸形，肛 门外生殖器未查，神经系统 检查生理反射存在，病理征未引出。 辅助资料：暂缺。 初步诊断：中医诊断：项痹症 劳伤血瘀 西医诊断：1 颈椎间盘突出 2 颈椎退行性病变 医师签名： 病 程 记 录 姓名：肖家娥 科室：理 疗科 床号： 19 床 住院号：33211 首次病程记录 2018 年 8 月 16 日 12 ：05 肖家娥，女，64 岁，因反复颈部疼痛四个月，再发加重两天，于今 日 10 时 59 分入院。 病例特点： 1、病史：反复