医院感染管理检查标准.docxVIP

医院感染管理（评价）督导检查记录 被检查单位： （适用：综合医院、中医院、妇幼保健、乡镇卫生院） 检查内容 检查方法 检查结果 备注 一、组织管理 1、组织机构健全 成立医院感染管理委员会 设置医院感染管理科 配备有专（兼职）人员 各科室成立医院感染管理小组，有科主 任负责 查看院发文件和科室设置。 ②（挂靠科室查看文件依据） 是（）否（） 独立（）挂靠（）无（） 专职（）兼职（）无（） 管理小组有（）无（） ①卫生院可不要求成立 委员会，有院长分管。 2、年有工作计划、总结 查看计划、总结 计划：有（）无（） 总结：有（）无（） 3、有医院感染管理专题会议（一月一次） 查看会议记录 专题会议记录（）次 4、医院感染质量控制纳入全院医疗质量考核 查看医疗质量考核细则、考核记录 考核细则：有（）无（） 考核记录：有（）无（） 二、制度建设 建立健全各项制度，编印成册，人手一册。 医院感染管理制度 医院感染监测制度 重点科室消毒隔离制度 医院感染教育制度 医院感染爆发报告制度 抗感染药物管理制度 一次性医疗器具及消毒药械管理制度 医疗废物管理制度 查看发给职工编印成册的制度， 有（）无（） 有（）无（） 有（）无（） 有（）无（） 有（）无（） 有（）无（） 有（）无（） 有（）无（）  职业暴露防护制度 医院感染突发事件应急预案 有（）无（） 有（）无（） 编印成册是（）否（） 一人一册是（）否（） 三、培训与考试 1、有当年医院感染管理知识培训计划 查看当年计划 有（）无（） 2、专职人员有省级以上“医院感染管理专业 岗位培训证书”参加继续医学教育年 15学时 查看培训证、学分证 培训证有（）无（） 学分证有（）无（） 学时：（）小时 3、新上岗的职工医院感染管理知识培训不少 于3学时 查资料、记录， 资料有（）无（） 记录有（）无（） 学时：（）小时 4、全院医务人员人员医院感染继续医学教育 培训时间不少于6学时 查资料、记录， 资料有（）无（） 记录有（）无（） 学时：（）小时 5、医院各类医务人员医院感染知识知晓率达 80%以上。 现场抽考医、护、技各 1人和分管 院长、医务科长、护理部主任。 抽考（）人，合格（）人 6、严格执仃无菌技术操着、消毒隔离制度、 手卫生规范 现场抽考医、护、技各 2人 抽考（）人，合格（）人 四、医院感染监测 1、医院感染病例监测： 开展前瞻性监测 医院感染发病率：卫生院V 7%区级V 8% 开展漏报率调查，样本量不少于监测病例 10%，漏报率V 20% 每月对监测资料汇总分析， 每季度对监测资 料进行评估，每年进行总结 查看资料 是（）否（） 是（）否（） 是（）否（） 是（）否（）  2、医院感染目标性检测或专题研究。每年开 展1-2项目标性监测或专题研究 查看目标检测资料或研究资料 是（）否（） 3、环境卫生学监测：对重点部门每月进行一 次空气、物体表面、医护人员手环境卫生学监 测（重点部门：感染性疾病科、手术室、产房、 新生儿病房（母婴同室）、内窥镜室、导管室、 消毒供应室、重症监护室、血透室、口腔科、 临床检验科等）。 其他科室，每季度开展一次。 查看监测资料 重点科室（）数 空气监测（）次 物表监测（）次 手监测（）次 其他科室（）数 空气监测（）次 物表监测（）次 手监测（）次 4、消毒火菌效果监测： 压力蒸汽火菌、环氧乙炔气体火菌： 每锅进行工艺监测 每包进行化学监测 每月进行生物监测 无菌物品、火菌剂每月监测一次 火菌剂浓度每周监测一次 消毒物品、使用中的消毒剂每季度监测一 次，氯、溴消毒剂浓度每日监测一次 查看资料 压力蒸汽火菌（） 环氧乙炔气体灭菌（） 每锅进行工艺监测是（）否（） 每包进行化学监测是（）否（） 每月进行生物监测是（）否（） 无菌物品是（）否（） 火菌剂是（）否（） 消毒物品是（）否（） 使用中的消毒剂是（）否（） 氯、溴消毒剂浓度是（）否（） 医院无条件开展检测的可 委托林区疾病控制中心监 测 5、紫外线灯照射强度监测每半年一次 查看记录 强度监测是（）否（） 6、灭菌合格率100% 查看资料 合格率（）% 五、重点部门医院感染管理 重点部门：感染性疾病科、口腔科、手术室、 重症监护室、新生儿病房（母婴同室）、产房、 内窥镜室、导管室、消毒供应室、血透室、临 床检验科 现场考核 见附件 根据具体情况确定检查科 室  六、消毒药械、一次性使用医疗用品管理 1、医院感染管理部门对消毒药械及一次性 医疗用品的够入、存储和使用进行监督、 检查 和指导 查采购部门资料 是（）否（） 2、一次性使用医疗无菌用品库存付合国豕 规定 现场查看库存物品 是（）否（） 3、使用部门准确掌握一次性使用医疗无菌用 品的使用 现场考核 是（）否（） 七、抗感染药物管理 1