锁骨骨折病历.pdfVIP

科别:外科 第[1]次入院记录 过敏史:_无______ 姓名:XXX 入院日期: 2014-09-27 10:00 性别:XX 病史采集日期:2014-09-27 10 ：25 年龄:XX岁 病史叙述者:患者本人 民族:汉族 可靠程度:可靠 婚姻:已婚 职业:XXX 籍贯: 河南-息县 邮政编码: XXX 家庭住址: XXXXXXX 联系人电话: XXXXXXXXX 联系人: XXXX 与病人关系: 患者儿子 联系人地址:同上 主 诉 ：外伤致右肩部疼痛、活动受限3天余。 现病史：3天前患者不慎摔倒致右肩部伤，伤即感右肩部剧烈疼痛， 活动受限。当时不伴昏迷，恶心呕吐及右上肢麻木等；到我院行X线片 示：右锁骨骨折，因家人不在未经治疗，现来我院门 以右锁骨中段 骨折为 断收住我科。患者入院后，神志清，二便正常。 既往史：平素体健，否认有高血压、糖尿病等慢性疾病；否认有结 核、肝炎等传染性疾病，否认有输血及献血史；否认有药物及食物过敏 史。患者多年前在当地医院行女扎术，预防、接种随当地社会计划进 行。 个人史：生于原籍，无外地长期居住史，无疫区、疫水接触史，从 事农业劳动，无烟、酒等不良嗜好。 月经史： 14 2-3/27-29 50 月经色正常，量中等，否认有痛经史。 婚育史：适龄结婚，爱人体键，夫妻关系和睦。 家族史：否认有高血压，糖尿病等家族遗传病史。 体格检查 T:36.8℃ P:78次/分 R ：20次/分 BP ： 132/88mmHg 发育正常，营养中等，神志清，精神欠佳。步行入院，自主体位， 查体合作，全身皮肤黏膜无黄染，无皮疹及蜘蛛痣，体表毛发分布正 常，体表淋巴结触及无肿大。头颅大小形态正常，头发润泽。眉毛无脱 落，无倒睫，眼睑无水肿，眼球无突出，无斜视。结膜无充血，巩膜无 黄染，角膜反射存在。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏、调节反射存 在。耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛。无鼻翼煽动，无异常 分泌物，副鼻窦无压痛。口唇苍白，无紫绀，舌体发白，大小正常居中， 咽腔无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，无颈静脉怒张，气管居中， 甲状腺无肿大，无硬结。胸廓对称无畸形，挤压试验阴性，胸骨无压痛 ，双肺呼吸音清晰，未闻及明显干湿啰音。无胸膜摩擦音，肺下界活动 度正常。心前区无隆起，心尖搏动在左锁骨中线内侧第五肋间。未触 及震颤及心包摩擦感，心界不大。心率：78次/分，律齐，心音有力，各 瓣膜听 区未闻及病理性杂音及心包摩擦音。腹部平软，对称，无腹 壁静脉曲张，无肠型及蠕动波。腹肌不紧张，平软、肝脾肋下未及，双 肾区无叩击痛，肠鸣音正常，无移动性浊音。肛 门外生殖器未见异常。 脊柱生理弯曲存在，无压痛及叩击痛，四肢检查详见专科检查；生理反 射存在，病理反射未引出。 专科检查 步入病房，脊柱生理曲度正常，各棘突无压痛，活动可。右肩部 肿胀、锁骨区压痛，右肩活动障碍，右锁骨区可扪及骨擦感，头偏向右 侧，右肩下垂。右上肢末梢血运及感觉可，双膝关节处部分皮肤擦挫 伤；余肢体未见异常。 辅助检查 X线片示：右锁骨中段骨折，骨折错位明显。 心电图示：窦性心动过缓，窦性心律不齐。