小潮气量联合低PEEP通气在肝移植手术中肺损伤保护中的应.doc

小潮气量联合低PEEP通气在肝移植手术中肺损伤保护中的应用研究 查本俊，王永盛，蒋延安，邓莎（362000，福建泉州，解放军第180医院麻醉科） 【关键词】 肝移植；PICCO；潮气量；PEEP 肝病晚期保守治疗效果差，肝移植手术是治疗晚期肝病的最有效手段。许多肝病晚期患者术前就并发不同程度的肺部疾病，术中特别是无肝期和新肝期容易出现急性肺水肿和肺损伤等肺部相关并发症，近年来我科在肝移植手术中采用小潮气量、低PEEP通气来预防肺部并发症，取得了满意的效果，现报告如下： 1 资料与方法 1.1 一般资料 选择30例ASA分级Ⅱ～Ⅲ级肝病晚期欲行肝移植的病人，其中肝癌18例，肝硬化12例，男20例，女10例，年龄21～62岁，体重52～91kg，肝肺综合征病人2例，其他病人均无明显的心肺功能障碍。将病人随机分为对照组（A组，n=15）和观察组（B组，n=15），肝肺综合征病人每组各1例。所有病人无肝期均未采用体外转流术。 1.2 麻醉处理 所有病人均于术前30min肌注东莨菪碱0.3mg、苯巴比妥钠0.1g，患者入室后建立静脉通道，常规监测无创血压、心电图、脉搏血氧饱和度、呼气末二氧化碳浓度(PETCO2)。静注咪唑安定0.1mg/kg、芬太尼4～6μg/kg、异丙酚1～2mg/kg、维库溴铵0.1mg/kg麻醉诱导，气管插管，设置呼吸参数，A组潮气量10ml/kg, B组潮气量6ml/kg、PEEP4cmH2O， PETCO2均维持在35～40mmHg。麻醉后所有病人均行右颈内静脉和右股动脉穿刺放置PICCO导管，桡动脉穿刺置管，监测有创动脉压及进行床边血气分析。麻醉维持采用异氟烷持续吸入，维库溴铵4mg/h、芬太尼0.1mg/h持续泵入。 1.3 血流动力学管理 术中常规泵注小剂量多巴胺（2～5μg/kg·h），如出现大量出血、大血管阻断或开放等情况，根据平均动脉压（MAP）和心率（HR），泵入去甲肾上腺素，必要时反复静注去甲肾上腺素，每次20～40μg，以维持血流动力学稳定，术中维持尿量1～2ml/kg·h，必要时静注呋噻米10～20mg。 1.4 术中输液管理 两组患者均根据血流动力学监测及PICCO监测仪指标综合分析指导输液，无肝期仅补充蛋白液（白蛋白20g加入到500ml晶体液中）和6%的羟乙基淀粉500ml，如术中出血较多，血红蛋白（Hb）≤70g/L则补充红细胞和新鲜冰冻血浆，按（1:1）进行补充，各期均维持Hb在70～100g/L，维持中心静 ________________________ [通信作者] 查本俊，电话：(0595E-mail: zha-qqq@ 脉压（CVP）在7～10cmH2O，检查凝血功能3～5次，根据检查结果补充相应的凝血物质。 1.5 观察指标 利用PICCO监护仪测定病人的血管外肺水(EVLW)、血管外肺水指数(EVWI)和肺血管通透性指数(PVPI)，用血气分析仪行动脉血气分析。分别记录手术开始30min(T1)、无肝期前15min(T2)、无肝期15min(T3)、无肝期45min(T4)、新肝期15min(T5)、新肝期60min(T6)、关腹(T7)时的EVLW、EVWI和PVPI值，并记录术后ALI发生的情况、术后拔除气管插管时间和ICU住院时间（ALI诊断标准采用2006年中华医学会重症医学会在《急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南》中的诊断标准）。 1.6 统计学方法 采用SPSS13.0统计软件进行分析，所有数据用均数±标准差（）表示，组内采用重复测量设计的方差分析，组间比较采用成组t检验，计数资料比较采用Fisher确切概率法，P0.05为差异有统计学意义。 2 结果 2.1 一般情况的比较 所以患者均顺利完成手术，两组患者手术时间和术中出血量、输血量、输液量差异均统计学意义（P＞0.05），详见表1。 表1 两组患者手术时间和术中出血量、输血量、输液量情况的比较（，n=15） 组别 手术时间（min） 输液量（ML） 出血量（ML） 输悬红细胞量（ML） 输血浆量（ML） A组 483±58 6782±3130 2863±1956 1968±1036 1876±1249 B组 472±73 6536±3098 2795±1979 1873±1029 1789±1378 各时点PICCO监测项目比较 A组中，EVLW和EVWI：T5、T6、T7值明显高于T1（P0.05），其他各时间点无明显差异（P0.05），即新肝期明显高于无肝前期；PVPI：T3、T4值明显高于T1（P0.05），即无肝期明显高于无肝前期；B组中，EVLW和EVWI：T5值明显高于T1（P0.05），其他各时间点均