内河船舶船员特殊培训合格证审验申请表.docxVIP

内河船舶船员特殊培训合格证（审验）申请表 张** 大学 近期直边 正面二寸 姓 名 文化程度 免冠白底 彩色照片 身份证号 码 服务单位 服务簿号 码  ** * * * * * * * * * * * * * * * * 公司 ************ 等级： 三级 适任证书编号： 现持适任 ************ 证 书 职务： 驾驶员 申请类型 □1、初次申请 □2、再有效申验 原特殊证书编号： ************ 特种证书 □1、油船 O □ 2、散化船 B □ 3、客船 C 种 类 □4、滚装船 R □ 5、高速船 H □ 6、拖轮 T 最近三年水上服务资历 船名 职务 船舶种类 总吨位 功率(千瓦) 任职起止时间 长江 1 驾驶员 客船 ** 吨 ** 千瓦 2012 年 01 月 01 日至2013 年 08 号 月 01日 年月日至 年 月 日 年月日至 年 月 日 年月日至 年 月 日 安全纪录 □良好 □不良 说明： 考试成绩 理论：□及格 □不及格 实操：□及格□不及格 考核：□合格 □不合格 经审核，申请人符合 □ 不符合 □ 发证条件， 初审人意 拟同意 □ 不同意 □ 发证。 签名： 见 备注： 年 月 日 同意 □ 不同意 □ 初审人意见。签名： 二审人意 备注： 见 年 月 日 同意 □ 不同意 □ 二审人意见。