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38 份儿科护理病历质量评估与分析 护理病历是实施护理全过程的重要记载。笔者在审修 0j 级学生临床见习的儿科护理病历中,将普遍性的问题进行归纳,井提出建议,共同磋商。 1 一般资料 38 份护理病历均来自儿科病房。患儿年龄 6~11 岁。其中急性肾小球肾炎 9 份。肾病综合缸 12 龄一支气管肺炎 6 份,风湿性心脏病 3 份,原发性血小板减少性紫癜 3 份。急性白血病 3 份,上消化道出血 2 份,病史由家长和患儿共同陈述书写病历者为率系大专学生 f 高中毕业经考试入学。修业 3 年),已见习过内、外科护理学。 2 评定内容与标准 21 病历内容一般项目、主诉、简要病史、护理体检、日常生活自理程度、心理社会因素、护理诊断、预期结果、护理措施等(因学生见习时对病人观察护理缺乏连续性,故不要生对其做出评价及达标情况)。 评定标准参阅国内外文献.结合我系 I 临床护理教学具体情况而制定评分标准,分好、中、差 3 个等级好(90~100 分):护理病历记录准确,系统完整,医学术语确切,重点突出,计划制定合理、有序,完全符合护理病历书写要求。中(70~89 分):病历记录基本准确、完整,医学术语较确切,基本能突出重点,计划制定基本合理有序,基本符合护理病历的书写要求。 差(70 分):病历书写潦草、凌乱,病历记录和体检与实际不相符,表达不准确,计划制定不合理,不符合护理病历的书写要求评定