(学生用表)返校人员基本情况健康状况登记表、行动轨迹摸排承诺书(1).pdfVIP

返校人员个人基本情况及健康状况登记表 姓名 性别 岗位/班级 联系电话 14 天内是否存在发热、咳嗽、乏力等症状 （如有， 是否居家观察14 天）。 现详细居住地 一、过去14 天是否有省外旅游居住史 何时返回纳雍 返县乘坐何种交通工具 旅居何省 是否居家观察14 天 （如有多处，均 需填写） 二、过去14 天内是否接触黑龙江、湖北、北京、山东、广东 返回者 何时接触 是否居家观察14 天 三、过去14 天是否接触过新冠肺炎确诊或疑似患者 何时接触 是否居家观察14 天 以上内容属实，如隐瞒、虚报，本人将承担一切法律责任和相应后果。 填表人（签字）： 填表日期： 备注：1、发热指体温＞37.3°C； 2、填写健康调查表应全覆盖：教师、学生、食堂工勤人员、保洁人 员、安保人员等进入学