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护理文件与风险评估的书写规范 心身疾病一科何佳 2017年11月  什么是护理文书? ●是护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号 图表等资料的总称 包括:体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、护理记 录单(专科护理记录单)、病人入院护理评估单、 监测单、出入量记录单、手术清点记录单等。  护理文书的意义 是患者诊断、抢救、治疗、康复的重要依据 是医疗文件的重要组成部分 ●是护患纠纷判定法律责任的重要佐证。 ●是护理质量的重要内容。 ●是教学、科研的重要资料  护理文件书写规范的学习目的 ★提高书写质量, 规避法律风险。  护理文书书写医疗文件管理制度 ①护理文件书写严格按照卫生部《病例书写基本规范》 《四川省护理文件书写规范》等规定执行。 ②护理文件书写必须由具备执业资格的护理人员完成, 书写必须客观、真实、准确、及时、完整、规范  护理文书书写医疗文件管理制度 ③护理部、科室定期对护理文件书写质量进行监控、检 查、评价、反馈,促进书写适量持续改进。 ④病房护士长负责医疗文件的管理,护士长不在时由办 公室护士负责管理。各班人员均须按照管理要求严格执  护理文书书写医疗文件管理制度 ⑤住院期间的运行病历要定点存放,用后归还原处。白 班由办公室护士管理,中午、夜间由当班护士加锁保管 ,防止丢失。 ⑥病历中各种表格均应排列整齐