上海市食品卫生许可证申请书.pdfVIP

上海市食品卫生许可证申请书 名 称 生产经营地址 注 册 地 址 电 话 邮 编 上 海 市 质 量 技 术 监 督 局 制 填写申请书须知 : 1. 填写申请书一律使用钢笔； 2. 《食品卫生许可证申请书》第 2-10 页由申请人填写； 3. 《食品卫生许可证申请书》第 11-12页由受理机关填写； 4. 在食品生产经营场地示意图中需表明面积、用途、卫生设施位置、有关设备位 置、生产工艺流程及卫生防护设施位置。 申请人应提供下列资料 : 1. 申请书 2. 法定代表人、业主或负责人资格证明 3. 生产经营场地面积、主要生产加工用设施及卫生设施、设备名称及型号 4. 生产经营场地平面图、生产工艺流程图及卫生防护设施图 5. 食品从业人员健康检查和培训资料证明 6. 新建、改建、扩建工程的预防性卫生审核材料 7. 食品生产者，应根据产品的特性和有关规定分别提供产品原料、配方及产品安全 性评价资料和产品卫生质量标准，试产样品卫生检验结果以及产品包装材料、标 签、说明书、产品样品 8. 法律、法规、规章规定的或质量技术监督行政部门要求提供的其他资料 ( 列出具 体资料名称 ) 开 业 申 请 上海市质量技术监督局： 我公司现需生产 ，特向你局申请卫生许可证。 望批准。 本申请单位保证：本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法。 如有不实之处，本单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。 特此申请 申请人： 法定代表人签名 （加盖企业公章） 法定代表人、业主、负责人资格证明 ( 粘贴处 ) 在下列材料中选择一种： 注： 1. 不具备法人资格的单位除提供上级单位的法定代表人资格证明外，还应提供 负责人或业主的资格证明 2. 个体业主应提供表明身份的相关证明（如待业、退休、下岗等证明） 食品生产经营单位基本情况 单位名称 生产经营地址 注册地址 法定代表人 业 主 负责人 国有（）集体（ ）联营（ ）中外合资（）中外合作（ ） 经济性质 外资（ ）私营（ ）股份合作（）其他（ ） 上级主管部门 无上级主管部门 电 话 职工总人数 从业人员数 生 产 经 营 范 围 生产经营场地面积及主要卫生设施 合计 生产加工用 营业用 仓库 冷库 其他 2 2 名 称 间数 面积 (m )