社区服务中心基本公共卫生服务居民调查问卷.docVIP

××社区卫生服务中心 基本公共卫生服务居民调查问卷 您的姓名： 性别：A、男 B、女 您的现有文化程度是：A、不识字或识字很少 B、小学 C、初中 D、高中/职高/中专 E、大学及以上 您现在的职业是：A、机关单位 B、企事业单位 C、个体 D、农业 E、服务业 G、交通运输 H、学生 1、过去一年中，您及家人去过社区卫生服务机构吗？ A、从未去过； B、去过（1-2次）； C、去过（3-10次）； D、去过（10次以上） 2、社区卫生服务中心是否为您及您的家人建立了健康档案？ A、有； B、没有； C、不知道有该项服务 3、社区社区卫生服务中心建档时为您或您的家人进行过免费健康检查吗？ A、有； B、没有； C、不知道有该项服务 4、您对社区卫生服务中心的建立健康档案的服务评价怎样？ A、满意 ； B、一般 ； C、不满意； D、无法评价 5、您获得过社区卫生服务中心发放的卫生知识宣传资料？ A、有； B、没有； C、不知道有该项服务 6、您在社区卫生服务中心参加过健康知识讲座？ A、参加过； B没参加过； C、不知道有该项服务 7、您对社区卫生服务中心开展的健康教育服务评价怎样？ A、满意 ； B、一般 ； C、不满意； D、无法评价 8、社区卫生服务中心开展过流感、手足口病等防治健康教育活动 A、有； B、没有； C、不知道有该项服务 9、社区卫生服务中心为65岁以上老年人提供免费的健康体检并进行自我保健指导吗？ A、有； B、没有； C、不知道有该项服务 10、您对社区卫生服务中心开展的65岁以上老年人保健服务评价怎样？ A、满意 ； B、一般 ； C、不满意； D、无法评价 11、社区卫生服务中心为本社区35岁以上第一次前来就诊的患者免费测量血压吗？ A、有； B、没有； C、不知道有该项服务 12、社区卫生服务中心为社区确诊的高血压、糖尿病患者定期入户随访，并进行用药和健康生活方式的指导吗？ A、有； B、没有； C、不知道有该项服务 13、社区卫生服务中心为社区确诊的高血压、糖尿病患者免费体检(包括测量血压、血糖等)吗？ A、有； B、没有； C、不知道有该项服务 14、您对社区卫生服务中心开展的慢性病健康管理服务评价怎样？ A、满意 ； B、一般 ； C、不满意； D、无法评价 15、社区卫生服务中心是否对孕、产妇进行定期随访并进行免费健康体检和健康指导 A、有； B、没有； C、不知道有该项服务 16、社区卫生服务中心社区的孕产妇保健工作评价怎样？ A、满意 ； B、一般 ； C、不满意； D、无法评价 17、社区卫生服务中心是否为新生儿童提供进行随访并进行健康指导 A、有； B、没有； C、不知道有该项服务 18、据您了解，社区卫生服务中心是否为新生儿童建立了保健手册？ A、有； B、没有； C、不知道有该项服务 19、您对社区卫生服务中心的儿童保健工作评价怎样？ A、满意 ； B、一般 ； C、不满意； D、无法评价 20、你对社区卫生服务中心在社区提供上述基本公共卫生服务的总体评价 A、满意 ； B、一般 ； C、不满意； D、无法评价 年 月 日