外科护理学 护理措施 外科休克患者的护理 .ppt

【护理措施】 （三）病情观察与监测 3、皮肤色泽及温度 反映体表灌流情况标示 四肢温暖、皮肤干燥、轻压红润 → 休克好转 四肢皮肤苍白、湿冷 、轻压迟缓→休克无好转 皮肤干燥潮红、手足温暖 →暖休克 【护理措施】 （三）病情观察与监测 4、尿量 反映肾血液灌注情况 25ml/h、比重↑→ 血容量不足 BP正常，但尿量仍少、比重下降↓→急性肾功能衰竭 30ml/h → 休克纠正 【护理措施】 （四）治疗配合 1、扩容护理 迅速补充血容量，是治疗休克最基本和首要的措施 【护理措施】 （四）治疗配合 建立静脉通道：迅速建立两条以上的静脉输液通道 【护理措施】 （四）治疗配合 合理补液 CVP 血压 临床意义 处理 低 低 血容量严重不足 充分补液低 正常 血容量不足 适当补液 高 低 心功能不全 强心、纠酸 或血容量多 舒血管 高 正常 容量血管收缩过度 舒血管 正常 低 心功能不全 补液实验 或血容量不足 【护理措施】 （四）治疗配合 补液试验 取生理盐水250ml，5～10min内经静脉快速滴入 血压升高而中心静脉压不变，提示血容量不足，应补液； 血压不变而中心静脉压升高3～5cmH2O，则提示心功能不全，应强心。 【护理措施】 （四）治疗配合 2、观察病情变化 1 2 3 【护理措施】 （四）治疗配合 4 5 6 【护理措施】 （四）治疗配合 3、准确记录出入量 尿量30ml/h,提示休克好转 【护理措施】 （四）治疗配合 4、纠正代谢紊乱，维护重要脏器功能 【护理措施】 （四）治疗配合 【护理措施】 （四）治疗配合 6、维持有效的气体交换 【护理措施】 （四）治疗配合 7、观察和防止感染 【护理评价】 1. 病人体液失调得到改善，生命体征平稳，尿量正常，面色红润、体温恢复正常。 2. 呼吸道通畅，呼吸平稳，血气分析结果维持在正常范围内。 3. 恐惧感减轻或消除。情绪稳定。 4. 未发生感染或感染发生后及时发现和处理。 【健康教育】 1. 宣传加强自我保护，避免损伤或其他意外伤害。 2. 介绍意外损伤后的初步处理和自救知识，如妥善固定骨折、伤处加压包扎止血等。 3. 告知发生高热或感染时应及时到医院就诊，避免延误诊治。 小结 休克主要表现为：BP↓ ，P↑， R ↑， U↓，皮肤湿冷意识障碍等。 处理原则：最基本措施是补充血容量、根本措施是控制原发病、纠正酸中毒、应用血管活性药物、应用皮质激素、维护重要器官功能、防治感染。 护理：注意安置合适体位、监测生命体征、迅速补充血容量，维持体液平衡，改善组织灌注，促进气体交换（吸氧）、保持正常体温，防治感染和各种并发症的发生。 * * 核工业卫生学校外科护理教研室 南华大学附属南华医院 外科护理 外科休克患者的护理 目录 一、护理评估 二、治疗原则 三、护理诊断/问题 四、护理措施 五、护理评价 六、健康教育 【护理评估】 （一）健康史 1. 了解引起休克的各种原因，如有无腹痛和发热，有无因严重烧伤、损伤或感染等引起的大量失血和失液；病人受伤或发病后的救治情况。 2. 身体状况评估病人全身状况、局部状况和辅助检查结果，了解休克的严重程度并判断重要器官功能