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、燃气企业概况
县(市、区)
(_)燃气企业名称 法定代表人
详细地址 邮编
办公电话 传真 手机
24 小时抢修抢险电话 月艮务监督电话
电子邮件
(二) 瓶装燃气经营许可证编号 发证日期
(三) 储配站(灌瓶站) 座,贮罐总容积 (m3),其中残液罐 (m3);
混气厂(中心气化站) 座,贮罐总容积 (m3);
瓶组站 个;供应站(点)个。
(四) 企业员工 人,有职称 人;高级职称 人,中级职称 人,初级职称 人。
(五) 用气户数 户,其中:居民用户 户,公建用户 户,工业用户 户。
(六) 瓶装液化石油气年供应量 吨。
管道燃气气质种类 ,热值 (MJ/Nm3),年供应量 (m3)。
注:如有变更,请在燃气企业有关事项变更记录栏更改。
、下属储配站(灌瓶站)、混气厂(中心气化站)一览表
序
号
厂(站)名称
详细地址
贮罐总 容积(m?)
负责人
技术 负责人
安全 负责人
办公
电话
备注
1
2
3
4
5
6
7
8
9
注:混气厂(中心气化站)在备注栏填写供应气质及出站工作压力
三、下属瓶组站一览表
序 号
站名
详细地址
气化方式
核定存瓶 总容积
(M3)
站长
技术 负责人
安全 负责人
办公
电话
备注
1
2
3
4
5
6
7
8
站名
填表人:
填表时间
: 年
月 日
序
设施、设备名称
设置场所
设备设施编亏
规格、参数
检验、检测时间
责任人
备注
号
本次
下次
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
注:主要设施、设备指储罐、泵、阀门、压缩机、气化器、调压器、压力表、工作压力大丁等丁 0.1MPa公称直径大丁 25mm的压力
管道等。
站名
填表人:
填表时间
: 年
月 日
序
设施、设备名称
设置场所
设备设施编亏
规格、参数
检验、检测时间
责任人
备注
号
本次
下次
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
注:主要设施、设备指储罐、泵、阀门、压缩机、气化器、调压器、压力表、工作压力大丁等丁 0.1MPa公称直径大丁 25mm的压力
管道等。
四、下属厂站主要设施设备一览表(续表二)
站名
填表人:
填表时间: 年
月 日
序
设施、设备名称
设置场所
设备设施编亏
规格、参数
检验、检测时间
责任人
备注
号
本次
下次
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
注:主要设施、设备指储罐、泵、阀门、压缩机、气化器、调压器、压力表、工作压力大丁等丁 0.1MPa公称直径大丁 25mm的压力
管道等。不够填写可另复印增列。
五、供应站(点)一览表
序号
供应站(点)名称
详细地址
核定存瓶总容积
(M3)
供应许可证编号
经营负责人
办公电话
备注
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
序号
供应站(点)名称
详细地址
核定存瓶总容积
(M3)
供应许可证编号
经营负责人
办公电话
备注
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
五、供应站(点)一览表(续表二)
序号
供应站(点)
名称
详
细地
址
核定存瓶总容积
(M3)
供应许可证编号
经营负责人
办公电话
备注
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
六、从业人员培训记录
姓名
岗位(职务)
培训内容
培训部门
培训
日期
考核
成绩
证件号码
备注
备注:在职人数 人;本年度培训 人;
注:从业人员包括供应站、汽车加气站人员
六、从业人员培训记录(续表一)
姓名
岗位(职务)
培训内容
培训部门
培训
日期
考核
成绩
证件号码
备注
备注:在职人数 人;本年度培训 人;
注:从业人员包括供应站、汽车加气站人员
六、从业人员培训记录(续表二)
姓名
岗位(职务)
培训内容
培训部门
培训
日期
考核
成绩
证件号码
备注
备注:在职人数 人;本年度培训 人;
注:从业人员包括供应站、汽车加气站人员
七、安全事故记录
事故发生日期
事故发生地点
安全事故情况
(事故原因、
损失情况等)
已采取的整改措施
事故处理部门
及日期
事故处理结果
主管部门意见
注:由燃气企业填写。若有安全事故应如实填写;无事故本表可空白
八、白查记录
被检查单位
负责人
检查时间
年 月 日
检查负责人
参加检查人员
注:由燃气企业组织对下届单位自查,加盖被检查单位印章或由负责人签字。
九、企业有关事项变更记录
变更日期经办部门、人员
变更日期
经办部门、人员
注:变更事项包括燃气企业、站(厂)点名称、负责人、地址、联系电话等事项的变更。
十、行业管理部门检查记录
检查部门
受检单位
检查日期
年 月曰
检查人员
检查主要内容
和检查意见
处理决定
企业(站)负责人或当事人签章:
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