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区域卫生信息互联互通标准化成熟度测评 调 查 表 被调查机构： 联系人： 联系电话： 申请机构基本情况 申请机构情况 机构（或部门）名称： 机构（或部门）所属区域名称： 直接下属卫生机构数量： 所属区域常住人口数： 辖区人口 所属区域户籍人口数： 数量统计 ( 单位：万人 ) 已经建档人口数： 电子健康档案建档人口数：  机构 性质 直接下属医 疗卫生机构 的数量  □ 属于独立法人单位 □ 区域卫生行政部门相关职能科室 □ 职能挂靠在区域医疗卫生事业单位 □ 其他（请填写） 三级医院数量： 二级医院数量： 一级医院数量 : 专业卫生站所数量： 社区卫生服务中心 （乡镇卫生院） : 电子健康档案数据建设情况 是否依照 2009 年卫生部印发的《健康档案基本架构与标准》建立了基本内容架构规范的电子健康档案数据资源库？ □ 是 □ 否 区域卫生信息平台基本情况 具有基于电子健康档案的区域卫生信息平台： □ 是 □ 否 平台级别： □地市级 □区县级 □其他 平台名称及版本： 平台软件著作权编号： 平台开发商： 平台建成时间： 平台开发商联系人： 联系电话： ICD-10 区域版本 ICD-9 区域版本 区域卫生信息平台使用什么服务或消息中间件？（ 备注：填写引擎产品名称如 自 IBM IIB,Orion Health Rhapsody,Ensemble,BizTalk,Odin,