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母婴保健技术服务执业许可变更申请书 申请单位名 称 ( 章) 登 记 号 （母婴保健技术服务执业许可登记号） 法定代表人 (章) ( 主要负责人 ) 申请日期 年 月 日 批准文号 字( )第 号 申请变更登记事项 项 目 原核准登记事项 申请变更登记事项 名 称 地 址 法定代表人 ( 主要负责人 ) 母婴保健技术 服务项目 备注 提交文件、证件及上级主管部门意见 申请变更登记提交文件目录 法定代表人 申请变更登记理由 （主要负责人）签字： 年 月 日 申请单位地址 : 邮编： 联系人： 电话： 上级主管部门签署意见 年月日（章） 受理、审查、核准医疗机构变更登记 受理通知编号： 受理人员意见 签字：年月日 审查（调查核实） 签字: 年月日 人员意见 核准变更登记事项 登记号： 核准变更后登记事项 名 称 地 址 法定代表人 ( 主要负责人 ) 母婴保健技术服务项目 备注 : 主审人 签字: 年月日 意 见 主管领 签字: 年月日 导意见 厅(局) 长 签字: 年月日 核 批 核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况 登 记 号 核准日期 领证人签字 联系地址 发证人签字  领证日期 电话 发证日期 登记文件、 证件、资料 档案管理人员签字 : 年 月 日 归档情况 医疗机构 登记公告 记录人签字: 年月日 刊登情况 记 录 备 注