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- 2020-12-25 发布于山东
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中山大学附属第一医院新医用耗材试用申请表
申请科室
申请人
联系电话
材料名称
规格型号
试用数量
生产厂家
市场报价
试用期限
供应商名称
联系方式：
同类耗材名称
1、
2
、
3
、
生产厂家
1、
2
、
3
、
本科室在用同类耗材情况
有□
无□
使用此产品的医院： 1、
2
、
3
、
□科研
□新材料 / 新技术
□价格优势
□收费原因
具体说明：
申请理由
是否独立收费
否□
是□
收费情况
对应手术 / 治疗收费项
目
对应项目收费标准：
收费编码：
耗用情况
预计年耗量
预计年使用人次
科主任意见：
科研部门意见：
设备科意见：
主管院长意见：
请表
费原因
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