2020护理文书书写常见问题分析.pptVIP

32 4 、缺乏连续性、及时性、完整性 ? 上一班出现的病情变化或用药后需继续观 察的，在以后的班次中无相关反映。 ? 只记录某一天、某一时刻的病情及护理措 施。如固定的护理操作，可以总结性的书 写出护理的频次及效果。“每天于上午 × 点，下午 × 点给予患者膀胱冲洗…”。 33 4 、缺乏连续性、及时性、完整性 ? 术前医嘱执行情况等无记录，直接记录 于几点手术完毕返回病房。 ? 病人出现病情变化后未及时准确记录 ; 病 人病情变化用药后未做及时记录 ; 用药后 效果评价未作记录。 34 4 、缺乏连续性、及时性、完整性 ? 如：一位病情稳定的二级护理病人在上 厕所的过程中，哮喘急性发作，我们护 士也作了迅速有效的处理，不久病情平 稳，但是我们就是没记录。光做事不记 录甚至不收费都是不对头的。 35 5 、记录语言不准确或不清楚 ? 患者躁动不安，偶有对答，排尿 1 次（应 记录对答是否准确，用于判断患者意识 障碍的程度） ? 在记录时应尽量避免使用无法衡量，模 棱两可的语言，如：正常、平稳、高、 低、尚可和一般等语言来描述。 36 5 、记录语言不准确或不清楚 ? 错别字、漏字、标点符号不规范及字迹 潦草，或由于关键词句的书写错误，而 导致记录内容不准确，甚至错误。 ? 涂改多。尤其是对一些关