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受理编号:
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医师变更执业注册申请审核表
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医师姓名:
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河南省卫生和计划生育委员会
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河南省中医管理局
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精选
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填表说明
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本表供取得《医师执业证书》后申请医师变更执业事项时使用。
1. 本表供取得《医师执业证书》后申请医师变更执业事项时使用。
1.
一律用蓝色或黑色水笔填写,内容完整、真实,字迹清楚。
2. 一律用蓝色或黑色水笔填写,内容完整、真实,字迹清楚。
2.
表内的年月日时间,一律用公历阿拉伯数字填写。
3. 表内的年月日时间,一律用公历阿拉伯数字填写。
3.
“申请执业级别”请选填执业医师或执业助理医师。
4. “申请执业级别”请选填执业医师或执业助理医师。
4.
“申请执业类别”请选填临床、中医(包括中医、民族医、中
5. “申请执业类别”请选填临床、中医(包括中医、民族医、中
5.
西医结合)、口腔或者公共卫生。
西医结合)、口腔或者公共卫生。
“学历”应填写与申请类别相应的最高学历。
6. “学历”应填写与申请类别相应的最高学历。
6.
“相片”一律用近期小二寸免冠正面彩色半身照。
7. “相片”一律用近期小二寸免冠正面彩色半身照。
7.
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