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医师变更执业注册申请审核表
医师变更执业注册申请审核表
姓 名：
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医师资格 级别：
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类别：
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医师资格证书编码：
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原医师执业证书编码：
原医师执业证书编码：
新医师执业证书编码：
新医师执业证书编码：
填表时间： 年 月 日
填表时间： 年 月 日
中华人民共和国卫生部监制
中华人民共和国卫生部监制
填表说明
填表说明
1
1、 本表提供变更医师执业注册事项使用。
、 本表提供变更医师执业注册事项使用。
2
2、 一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
、 一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3 1 2 3 5
3 1 2 3 5
、 封面、表 — 由申请人填写，表 — 由有关部门填写，封面
、 封面、表 — 由申请人填写，表 — 由有关部门填写，封面
的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。
的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。
4
4、 跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师
、 跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师
执业证书编码。
执业证书编码。
5
5、 表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
、 表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
6
6、 申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
、 申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。
7
7、 申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
、 申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。
8
8、 学历应填写与申请类别相应的最高学历。
、 学历应填写与申请类别相应的最高学历。
9
9、 “相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
、 “相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。
10
10、 申请变更执业地点，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟
、 申请变更执业地点，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟
变更的医疗机构的名称，登记号、地址及邮政编码。
变更的医疗机构的名称，登记号、地址及邮政编码。
11
11、 填写栏 目中聘用科 目时，申请临床、口腔类别的按 《医疗机构
、 填写栏 目中聘用科 目时，申请临床、口腔类别的按 《医疗机构
诊疗科 目名录》一级科 目填写；申请中医类别的，按 《医疗机
诊疗科 目名录》一级科 目填写；申请中医类别的，按 《医疗机
构诊疗科 目名录》二级科 目填写；申请公共卫生类别的，参照
构诊疗科 目名录》二级科 目填写；申请公共卫生类别的，参照
公共卫生医师职业分类填写。
公共卫生医师职业分类填写。
12
12、 如填写内容较多，可另加附页。
、 如填写内容较多，可另加附页。
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表 1
表
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