科技企业孵化器认定申请表.docxVIP

附件二： 编号： 青海省科技企业孵化器认定申请表 申请单位（盖章）： 申请日期： 年 月 日 法人代表 性别 文化程度 职称 孵化器类型 1、综合型 匚|； 2、专业型 匚 （3、留学生创业园 匚4、大学科技园 口|。 注册时间 年 月 日 注册资本（万兀） 管理人员总数（人） 大专以上学历人数（人） 总建筑面积（M2） 直接用于入孵企业建筑面积（M2） 年总收入（万元） 其中：年服务与投资收益（万兀） 联系人 电子信箱 电话 传真 移动电话 通讯地址 邮 编 专家意见： （签字） 年 月 日 省科技厅认定意见： （盖章） 年 月 日 填表须知 —、应实事求是认真填写。 二、 本表填报内容一律打印，涂改无效。 三、 编号由市科技局统一填写。 四、 在填写“孵化器类型” 一栏时，应根据实际情况，在相应 的方框内打““”。 五、 孵化器年总收入与对入驻孵化企业的年服务与投资收益 是指该科技孵化器提出认定申请的上一年度的经济数据。 六、 申请书、科技企业孵化器运作情况书面总结材料及孵化、 毕业、淘汰企业名录一式三份， 其它所需相关证明资料复 印件一份。 入驻孵化企业汇总表 入驻孵化企业汇总表 表一: 申报单位（盖章）： 填表日期： 年 月 日 序号 入驻孵 化企业 名称 入驻时 间（年、 月） 注册资 本（万 元） 从业人 员数 年技工贸 总收入（万 元） 主要研究、 开发、生产 的产品 备注 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 表二: 毕业孵化企业汇总表 申报单位（盖章）： 填表日期： 年 月 日 序号 毕业孵 化企业 名称 入驻时 间（年、 月） 注册资 本（万 元） 毕业时 间（年、 月） 年技工贸 总收入（万 元） 主要研究、 开发、生产 的产品 是否为 咼新技 术企业 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15  表二: 淘汰企业汇总表 申报单位（盖章）： 填表日期： 年 月 日 序号 入驻孵 化企业 名称 入驻时间 （年、月） 注册资 本（万 元） 年技工贸 总收入 （万元） 主要研究、 开发、生产 的产品 淘汰时间 （年、月） 淘汰原因 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14