医疗机构校验申请书范文样本.docxVIP

v1.0 可编辑可修改 医疗机构校验申请书 申请医疗机构名称 张三西医诊所 （章） 法定代表人 张三 （章） （主要负责人） 登 记 号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ ( 医疗机构代码 ) （写医疗机构执业登记证书上的登记号码） 申请日期 2013 年 5 月 1 日 中华人民共和国卫生部制 ００ v1.0 可编辑可修改 填 表 说 明 1、 此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。 2、 医疗机构代码按照卫统发（ 1991）第 6 号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）和 补充规定的有关规定填写》 。 3、 附表 14-2 隶属关系；在后面的括号填写应选项目的号码，只能填一个。 4、 附表 14-2 所有制形式；在后面的括号中填写应选项目的号码，只能一个。 5、 附表 14-2 服务对象；填写要求同 4。 6、 附表 14-2 法定代表人；医疗机构拥有法人地位者，只填写其法定代表人的姓名；医疗机构若无 法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本医疗机构主要负责人情况。 7、 附表 14-3 在诊疗科目代码前的□内用“√”方式填报。 8、 附表 14-3 医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报所列二级科目；未划 分二级学科（专业组）的只填报到一级诊疗科目。在某科目下开展门诊服务的，应在备注栏注明 “门诊”字