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医疗机构注销表 医疗机构申请注销登记注册书 医疗机构名称 ( 章 ) 登 记 号 （医疗机构代码） 法定代表人 (章) ( 主要负责人 ) 申请日期 年 月 日 批准文号 字( ) 第 号 中华人民共和国卫生部制 表 1 主要事项登记 名 称 地 址 所有制形式 登 记 号 ( 医疗机构代码 ) 开户银行 开户银行帐号 医疗机构 申请注销 登记理由 法定代表人（负责人）签字： 年 月 日 1 上级主管 部门签署 意 见  年 月 日 （章） 表 2 提交文件、证件及送交公章 提 交 文 件 证 件 办 理 注 销 登 记  1、医疗机构申请注销登记注册书 □ 2、医疗机构申请注销登记申请书 □ 3、医疗机构执业许可证正本原件 □ 4、医疗机构执业许可证副本原件 □ 5、医疗机构诊疗科目核定表原件 □ 6、医疗机构公章 □ 医 疗 登记号: 2 机构 印模： 送 交 许 可 证 副 本 公 章 情 况 送件人签字： 收件人签字： 年 月 日 备 注 表 3 登记机关服务提供过程记录 服务项目 服务对象 受理意见 签名： 日期： 3 上一环节 [ ] 是[ ] 否 符合规范要求 [ ] 上述不符合规范要求的情况已改 正 承办意见 签名： 日期： 签名： : 日期： 上一环节 [ ] 是[ ] 否 符合规范要求 [ ] 上述不符合规范要求的情况已改 正 医 政 科 审 长 核 签名