儿科肺炎喘嗽中医临床路径病例及小结表.docxVIP

小儿肺炎喘嗽（肺炎）中医临床路径试点 病例观察表 填表说明 ?本表制定依据于国家中医药管理局医政司编制的《 22个专业95个病种中医临床路径》中儿 科肺炎喘嗽中医临床路径与《22个专业95个病种中医诊疗方案》儿科肺炎喘嗽（肺炎）诊疗方案。 ?每例进入肺炎喘嗽中医临床路径的患者均由主管医师填写本表，并作为原始数据保存。 .本表第6页为进入儿科肺炎喘嗽（肺炎）中医临床路径病例小结表”作为试点医院填报 中医临床路径评估表（含《费用评估表》 、《临床疗效评估表》、《中医特色评估表》、《执行情况评估 表》、《患者满意度调查表》）的汇总依据。 编 号： 患者姓名： 门诊号： 监护人： 观察日期： 观察医生： 试点单位： □ 1 辽宁中医药大学附属医院 □ 2 广西中医学院第一附属医院 □ 3 长春中医药大学第一附属医院 □ 4 吉林省中医药科学院 □ 5 牡丹江市中医院儿科 □ 6 厦门市中医院 □ 7 河南省南阳市中医院儿科 □ 8 河南省平顶山市中医院 □ 9 天津中医药大学第一附属医院 □ 10 江苏省中医院 □ 11 上海中医药大学附属龙华医院 □ 12 湖南中医药大学第一附属医院 □ 13 成都中医药大学第一附属医院 □ 14 广东省中医院 □ 15 河南省中医院 □ 16 河南中医学院第一附属医院 □仃 安阳市中医院 □ 18 山东中医药大学附属医院 国家中医药管理局重点中医专科儿科肺炎喘嗽协作组 2011年4月 人口学资料 姓名： 拼音缩写： □□口 口 性别： □男 □女 出生年月： □口□□年□□月□□日 年龄： □□岁□□月 联系人姓名： 联系电话： 家庭住址： 邮编： 身高： cm 体重： kg 一、进入路径标准 是 否 1 .第一诊断符合中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药仃业标准《中医病证诊 断疗效标准》（ZY/T001.4-94 ）。 () () 2 .第一诊断符合西医诊断标准：参照 儿里社区获得性肺炎管理指南 （试仃）中的 诊断依据，（中华医学会儿科学分会呼吸学组、 《中华儿科杂志》编辑委员会2006年） () () 3 .肺炎轻症的患者 () () 4 .患儿父母或其他法定监护人知情冋意者 () () 如果以上任何一项回答“否”，则患者不能进入试点 二、排除标准 是 否 1.进入路径时具有其他疾病诊断，且在治疗期间需特殊处理并影响肺炎喘嗽中医临 床路径流程实施 () () 2 .进入路径时为肺炎重症患者 () () 3 .正在进行本路径之外的其他治疗方案者 () () 4 .对本路径中治疗方法或治疗药物过敏者 () () 如果以上任何一项回答“是”，则患者不能进入试点 肺炎主要症状体征评分表 （1）气喘 （呼吸次 数） 正常（0分） 轻度（3分） 中度（6分） 重度（9分） 呼吸平稳，次数在相 应年龄正常值范围 内 超过相应年龄正常 值上限W0次/分,无 鼻煽、三凹征 超过相应年龄正常 值上限11?20次/ 分，和/或间断喘憋、 鼻煽、三凹征 超过相应年龄正常 值上限＞21次/分，和 /或持续喘憋、鼻煽、 三凹征。 （2）咳嗽 正常（0分） 轻度（2分） 中度（4分） 重度（6分） 无 偶作，每咳单声 阵作，每咳数声 频咳，每咳多声，引 发呕吐，影响作息 （3）痰壅 正常（0分） 轻度（2分） 中度（4分） 重度（6分） 无 喉中时有痰声，少痰 喉中痰嘶，痰黄 喉中痰吼，痰黄量多 （4）肺部听 诊 正常（0分） 轻度异常（3分） 中度异常（6分） 重度异常（9分） 呼吸音清晰 呼吸音降低，粗糙， 或闻及中湿啰音 一侧肺部中、细湿啰 音，和/或少许喘鸣 音 两侧肺部中、细湿啰 音，和/或显著喘鸣 音。 （5）发热 （腋温C） 正常（0分） 轻度（2分） 中度（4分） 重度（6分） 37.2 37.3-38.2 38.3 ?39.0 39.0 （6） X线全 胸片 正常（0分） 轻度异常（3分） 重度异常（6分） 两肺野清晰 肺纹理增多、增粗、紊乱 可见小点片状模糊阴影 病情分度标准 ■轻度，主症积分W 14分；■中度，主症积分 15?28分；■重度，主症积分 29?42分。 时间 进入路径第1天情况（ 年 月 日） 主要诊疗 工作 □询问病史、体格检查、舌象、指纹 □采集中医四诊信息 □进行中医证候判断：口风热闭肺证 □痰热闭肺证 □毒热闭肺证 □阴虚肺热证 口 肺脾气虚证 □完成病历书写和病程记录 □初步拟定诊疗方案 □完善辅助检查 □密切观察、防治并发症，必要时监护 □与监护人沟通，向其交待病情及注意事项 主要症状 和体征 气喘：□有 □无 评分： 咳嗽：□有 □无 评分： 痰壅：□有 □无 评分： 肺部罗音：□有 □无 评分： 发热： □有 □无 评分： X线全胸片：□