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嘉兴市生育保险待遇申报表 单位名称： 姓 名 参保时间 准生证编号 是否异地分娩 分 娩 流 产 计划生育 申 申 明 报 女职工本人签字 单 位 意 见  单位编号： 单位性质：□企业 □机关、事业 身份证号 手册编号 单位上年月平均 是否符合计 □是□否 工资 生政策 生育或手术日期 胎儿数 □是 □否 就医医院 □顺 产 □手术助产 □剖宫产 □门 诊 □住院 □ ———————— □三个月以下流产 □三个月以上七个月以下 □宫外孕手术 □放 环 □取 环 □ ———————— 所提供信息、资料均真实有效。 友情提示： 请认真阅读待遇申请须知，准备所需全部资料！ 被委托人 联系电话 （签字） 社 保 机 构 盖 章 受 盖 章 理 意 年 月 日 见 年 月 日 生育保险待遇申报回执 已于＿＿年＿＿月＿＿日受理＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿单位职工＿＿＿＿生育保险待遇申报。 嘉兴市社会保障事务局支付三处 （盖章）