汕头医保智能审核系统精析.pptVIP

汕头市医保智能审核系统 解读 医保办。李澄婷  审核规则  医保审核规则 1.非基本医疗保险目录(违规) 2.限儿童(违规) 3限定性别审核(违规) 4.限定医院类型级别(违规) 5.中药饮片审核(违规 6.超限定报销总额(违规) 7.超限定频次(违规) 8.超限定价格(违规) 9.限定就医方式(违规) 10.违反项目匹配 11.重复用药 12.频繁取药 13.门诊频次异常 14.单张单据药品种类异常 15.分解住院 16.不合理入院 17.违反限定适应症(条件)用药 18.超临床常规治疗频次 19.用药安全审核  非基本医疗保险目录(违规规则) 【规则名称】非基本医疗保险目录 【规则描述】对单据中非基本医疗保险(限工伤、 限生育、限居民医保、自费)的药品、诊疗项目 进行审核。 【规则依据】当地医保政策规定  2.限儿童(违规规则 【规则名称】限儿童 【规则描述】对仅限儿童使用的药品和项目进行审核 【规则依据】《广东省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药 品目录》、法定说明书。 小儿、儿童的年龄限定为14岁、新生儿28天; 米成年人18岁 例:维生素A滴剂医佩限定儿童用药  2限儿童(违规规则 医保目楼结界公示陵由i系统 单拓血 物偏型:〓 西为式: 限时安轴流水号单人件细年就恢内式日日入该「死本