电力线路-第一种-工作票-完整版.docx

电力线路第一种工作票 年 月 日 时 分 1 工作负责人（监护人）： 班组： 2 工作班人员（不包括工作负责人）： 一 共人 3 工作的线路或设备双重名称 （多回路应注明双重称号） 4 工作任务 工作地点或地段 （注明分、支线路名称、线路的起止杆号） 工作内容 5 计划工作时间：自 年 月曰 时分 至 年 月 日 时分 6 安全措施（必要时另附页绘图说明）： 应改为检修状态的线路间隔名称（包 括分支线、用户线路、配合停电线路） 应拉开的断路器（开关）、隔离开关（刀闸）、熔断器及应装设的操作接地 线 执行人 保留或邻近的带电线路、设备： 其他安全措施和注意事项： 应挂的工作接地线 线路名称及杆号 接地线 编号 线路名称及杆号 接地线 编号 线路名称及杆号 接地线编 号 工作票签发人签名： 年 月 日 时 分 7 收到工作票时间 年 月 日 时 分 调度值班人员签名： 8 确认本工作票1?6项，许可工作开始： 许可方式 许可人 工作负责人签名 许可工作的时间 年 月 日 时 分 年 月 日 时 分 单位： 编号: 100701 9 指定专责监护人： (1 )指定专责监护人 负责监护 (地点及具体工作 指定专责监护人 负责监护 (地点及具体工作) 指定专责监护人 负责监护 (地点及具体工作) 确认工作负责人布置的工作任务和安全措施： 工作班人员签名 10 工作负责人变动情况： 原工作负责人 离去，变更 为工作负责人 工作票签发人 工作票许可人 年 月 日 时 分 工作人员变动情况(增添人员姓名、变动日期及时间 )： 工作负责人签名： 11 工作票延期： 有效期延长到 年 月 日 时 分 工作负责人签名 工作许可人签名 年 月 日 时 分 12 工作票终结： (1)现场所挂的工作接地线编号 共 组，已全部拆除、带回。 (2 )工作终结报告： 终结报告的方式 许可人 工作负责人签名 终结报告时间 年 月 日 时分: 年 月 日 时分 13 工作现场施工简图： 14 备注：