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科幻画申报表 贅庆市奔少年科技创新大赛组织委员会制 贅庆市奔少年科技创新大赛组织委员会制 - - PAGE # - 注意：请将本页复印粘贴在项目申报材料档案袋正面 第11届重庆市青少年科技创新大赛 青少年展示活动申报书 活动（作品）名称： 活动申报者 （实施群体或小组） ： 所在学校（全称）： 辅导教师： 活动申报类别：（请在确认的类别上划“√”） □ 科技实践活动 □ 小学生 □ 个人作品 □ 科学幻想绘画 □ 初中生 □ 集体作品 □ 科学 DV作品 □ 高中生 （备注：科幻画、科学DV作品不填写B；科学实践活动 不填写A；） A、科幻画、科学DV作品基本情况 出生 年月 □小学生□初中生年 第一申报者 □高中生 学校 邮编 申报者 2寸免冠彩 庭话家电 家长姓名工作单位 家长姓名 工作单位 与申 报者 关系 姓名辭环别署名申报者 □小学生□初中生 □高中生 出生 年月 申报者 2寸免冠彩色近照 署 名 申 报 者 姓 名 性 别 民 族 出生 年月 申报者 2寸免冠彩 色近照 现学 历类 别 □小学生 □初中生 □高中生 年 级 学校 全名 学校 电话 学校 地址 邮 编 家庭 住址 家庭 电话 家长 姓名 与申 报者 关系 工作单 位 署 名 申 报 者 姓 名 性 别 民 族 出生 年月 申报者 2寸免冠彩 色近照 现学 历类 别 □小学生 □初中生 □高