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护理病案分析 呼吸系统病案分析 【病例一】 入院时一般资料： 患者王××，男性，62 岁，退休工人。 病史： 主诉：咳嗽、咳痰伴气促 20 年，心悸、气短 3 年，加重 1 周。 现病史：反复咳嗽、咳痰伴气促 20 年，冬季易发作，每年持续 2～3 个月。咳嗽以早晚 重．咳白色粘痰，有时为黄痰，不易咳出。经常服用抗生素和止咳、化痰药物，2～3 年来 症状加重，发作时出现心悸、呼吸困难，夜间不能平卧，自服抗生素不见好转。1 周前着凉 后出现发热，气短加剧而入院。 既往史 吸烟史 30 年，每日 10 支，否认饮酒史。 家族史 无 过敏史 无 体格检查： T 38℃，P 120 次／分，BP105 ／60mmHg，R18 次／分。慢性病容，营养中等，神志清 楚，端坐呼吸，口唇发绀，颈静脉怒张，桶状胸，肋间隙增宽，两肺叩诊过清音，双肺呼吸 音减弱，可闻及散在较多干湿啰音，心尖搏动位于剑突下，律齐，心音遥远，三尖瓣区闻及 2 级收缩期吹风样杂音，P ＞A 。腹软，全腹无压痛，肝肋下 2cm ，剑突下 5cm，质软、光 2 2 滑，肝颈静脉回流征阳性，脾肋下末触及，双下肢凹陷性水肿。无杵状指（趾）。 辅助检查： 9 9 血常规：血红蛋白 156g ／L ，红细胞 4.8 ×10 ／L ，白细胞 14 ×10 ／L ，中性粒细胞 0.86 ，淋巴细胞 0.14 。血钾 4.2mmol ／L ，血钠 136mmol ／L ，血氯 100mmol ／L 。X 线胸片： 两肺透亮度增高，纹理多呈网状．肋间隙增宽，右下肺动脉干横径 18mm，右前斜位肺动脉 圆锥突起。心电图：窦性心动过速，肺型 P 波，电轴右偏+120 °。动脉血气：PH 7 ．35，PaCO2 54mmHg，PaO2 45mmHg 。 提问： 1．本病例临床特点有哪些？ 答： （1）老年男 ，反复咳嗽、咳痰伴气促 20 年，近 2～3 年来伴双下肢水肿，加重 10 天。吸烟史 30 年。 （2 ）口唇发绀，颈静脉怒张，有肺气肿体征，两肺闻及散在较多干湿性啰音，心尖 搏动位于剑突下，心率 120 次／分，三尖瓣听诊区可闻及 2 级收缩期吹风样杂音，P ＞A ， 2 2 肝大，肝颈回流征阳性，双下肢水肿。 （3 ）血白细胞总数及中性粒细胞计数增高，胸片示两肺透亮度增高，纹理多呈网状， 肋间隙增宽．右下肺动脉干横径 18mm，右前斜位肺动脉圆锥突起。 （4 ）心电图 窦性心动过速，肺型 P 波，电轴右偏+120 °。 （5 ）动脉血气 pH 7.35 ，PaCO 54mmHg，PaO 45mmHg 。 2 2 2 ．该患者的临床诊断是什么？ 答：根据上述特点，可诊断为慢性支气管炎（喘息型）急性发作期、慢性阻塞性肺气 肿、慢性肺源性心脏病、心功能 IV 级、Ⅱ型呼吸衰竭。 第 1 页第 1 页 护理病案分析 3 ．该病的鉴别诊断有哪些？ 答： （1）冠心病：慢性肺源性心脏病和冠心病都见于老年患者，且均可发生心脏扩大、 心律失常、心力衰竭，但冠心病可有心绞痛表现，常伴有高血压、肥胖和高脂血症，平静或 运动心电图显示缺血型 sT 段压低，以左心增大为主，常无基础肺部疾患。 （2 ）原发性扩张型心肌病：原发性扩张型心肌病心脏广泛增大，无肺部基础疾患。 （3 ）风湿性心脏病二尖瓣狭窄伴关闭不全 风湿性心脏病二尖瓣狭窄伴二尖瓣关闭 不全与肺源性心脏病一样都是引起肺动脉高压和右心肥大的常见原因，但风湿性心脏病病人 可有关节炎或心肌病病史，心脏杂音与本例不同