《劳动能力鉴定确认申请表》.docxVIP

劳动能力鉴定（确认）申请表 被鉴定人姓名: 单 位名称： 联 系电话： 年 月 日 亲爱的朋友： 对您受到的伤（病）我们致以诚挚的慰问，我们将竭诚为 您服务，祝您早日康复！ 为使您能够顺利进行劳动能力鉴定，请您仔细阅读本表后 的温馨提示和注意事项。如遇到困难与问题，请随时与工伤保 险服务人员联系。 佛山市劳动能力鉴定委员会 劳动能力鉴定（确认）申请表 被鉴定人信息栏 被鉴定人姓名 性别 出生年月 大_寸 近期免冠 彩色照片 发生工伤或被诊断、鉴定为职业病的时间 年 月 日 工伤认正决正书编亏 申请鉴定 的伤病情诊断 参加工伤保险情况 口是□否 证件类型 口居民身份证□其他 居民身份证号码 其他有效证件号码 手机号码 固定电话 其他 联系人 姓名 是您的□父母口配偶口子女□亲届□同事□其他 手机号码 固定电话 送达地址 邮编 用人单位信息栏 单位名称 联系人姓名 联系电话 送达地址 邮编 申报事项确认栏 申请鉴定㈣认）类型选择（请在 口内打r选择） 1.初次鉴定（同时申请停工留薪期确认： □是 □否）； 2.鉴定（口 15天内复查；□ 1年后复查）； 3.再次鉴定； 4.非因工伤残或因病申请提前退休的劳动能力鉴定； 5.工伤康复确认； 6.工伤复发确认； 7.配置（维修、更换）辅助器具，项目为 ; 8.其他： o 申请主体（请在□内打/单项选择） □ 1.用人单位； 口 2.被鉴定人； □ 3.被鉴定人近亲届； □ 4.社保经办机构。 本人（单位）承诺以上填写的信息届实，如有不实，愿意承担相应责任。 申请人（单位）签名或盖章： 」 至月 日 劳动能力鉴定（确认）结论审核表 工伤认定 部位或诊断 伤（病）情 定量定性意 见 医生签名： 年 月 日 鉴定参考依据： 口《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》级 条，以及 口《广东省工伤保险条例》第十八条第三款 口《广东省职工外伤、职业病医疗终结鉴定标准》 口《职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定标准（试行）〉〉 （填写符合某条判定依据或不符合判定依据） 口《工伤保险条例》、《广东省工伤保险条例》、《工伤康复服务规范（试行）〉〉和广东 省工伤康复管理办法等相关规定 口《工伤保险辅助器具配置目录》和广东省工伤康复服务项目标准等相关规定 专家组签名及意见： 劳动功能障碍程度 经鉴定，符合劳动功能障碍等级 级； 生活自理障碍程度 经鉴定，符合生活自理障碍等级 级； =,人 …口 口 e）自主行动 □ a）进食 口 b）翻身 □ c）大、小便 口 d）分衣、洗漱 停工留薪期确认 经确认，为 非因工伤残或因病鉴定 经鉴定，为 （填写完全或不完全）丧失劳动能力； 工伤康复确认 根据伤情，口需要 □不需要 工伤康复治疗，康复期为 工伤复发确认 经确认，关丁 的治疗届丁工伤复发，同意其继续治 疗;关丁 的治疗不届丁工伤复发； 配置（维修、更换）辅助器具确认 经确认 。 鉴定专家签名及意见： 专家1 专家2 专家3 专家4 专家5 年 月 日 劳动能力鉴定委员会结论： 经审定： 口 劳动功能障碍等级为 级；生活自理障碍等级为 级； □停工留薪期为 ； （填写完全或不完全）丧失劳动能力； （填写需要或不需要）工伤康复治疗，康复期为 ； 口 关丁 的治疗届丁工伤复发，同意其继续治疗 ;关丁（填写名称）的治疗不届丁工伤复发； 口配置（维修、更换）辅助器具确认 。 审核人签名（印章）： 年 月 日 备注：本表由劳动能力鉴定委员会留存 温髻提示 一、 劳动能力初次鉴定、停工留薪期确认、工伤复发确认、辅助 器具配置（维修、更换）确认、工伤康复确认需提交以下资料： （一） 按要求填写的《劳动能力鉴定（确认）申请表》 ； （二） 被鉴定人的居民身份证或者社会保障卡等其他有效身份证 明原件和复印件； （三） 被鉴定人近期免冠大 1寸彩色照片1张； （四） 《工伤认定决定书》原件和复印件（核对无误后退回原件）； （五） 与工伤相关的有效诊断证明，按照医疗机构病历管理有关 规定复印或者复制的检查、检验报告等完整有效的病历材料 （六） 劳动能力鉴定委员会要求提供的其他材料； （七） 申请辅助器具配置（维修、更换）的，还需提交按要求填 写的《工伤职工配置（维修、更换）辅助器具申请表》 。 二、 劳动能力复查鉴定需提交以下资料： （一） 劳动能力初次鉴定的第一至六项资料； （二） 初次鉴定（确认）结论书及送达回证。 （三） 用人单位申请的，提交企业法人营业执照及法定代表人身 份证； （四） 委托他人办理的，需提交授权委托书及受托人身份证明。 三、 劳动能力再次鉴定需提交以下资料： （一） 劳动能力初次鉴定的第一至六项资料； （二） 初次鉴定（确认）结论书及送达回证； （三）如已完成劳动能力