《药品不良反应登记表》.docxVIP

药品不良反应/事件报告表 新的口严重口 一般】 J医疗卫生机构□ 生产企业口 经营企业口个人口 编码 单位名称： 部门： 电话： 报告日期： 年 月 日 患者姓名： 性别： 男口女口 出生日期： 民族： 体重（kg） 联系方式： 年 月曰 家庭药品不良反应/事件：有口 无口 不详口 既往药品不良反应/事件情况：有口 无口 不详口 不良反应/事件 名称： 不良反应/事件发生时间： 病历号/门诊号 不良反应/事件过程描述（包括症状、体征、临床检验等）及处理情况：  商品名称 通用名称（含剂型，监测期 内品种用*注明） 生产厂家 批号 用法用量 用药起 止时间 用药原因 怀疑 药品 并用 药品 不良反应/事件的结果：治愈口 好转口 有后遗症口 表现： 死亡口 直接死因： 死亡时间： 年 月曰 原患疾病： 对原患疾病的影响：不明显口 病程延长口 病情加重口 导致后遗症口 表现： 国内有无类似不良反应（包括文献报道）：有口无口 不详口，国外有无类似不良反应（包括文献报道）：有口 无口不详口 关联性评 价 报告人： 肯定口 很可能口 可能口 可能有关口 待评价口 无法评价口 签名： 报告单位： 肯定口 很可能口 可能口 可能有关口 待评价口 无法评价口 签名： 省级药品不良反应监测机构：肯定口 很可能口 可能口 可能有关口 待评价口 无法评价口 签名： 国家药品不良反应监测机构：肯定口 很可能口 可能口 可能有关口 待评价口 无法评价口 签名： 报告人职业（医疗机构）：医生口 药师口 护士口 报告人职务职称（企业） 报告人签名: