《脑室引流护理流程》.docxVIP

操作前准备操作 操作前准备 操作 脑室引流护理 （一） 操作目的 保持脑室引流管通畅，维持正常颅内压。 防止逆行感染。 便于观察脑室引流液性状、颜色、量。 （二） 适应症 梗阻性脑积水，脑室内出血，颅内感染，脑脊液漏者，高颅压或脑疝患者的急救 （三） 操作流程（脑室引流技术临床规范化操作流程，附表 1） 脑室引流的护理流程 守核对医嘱 评估病人病情及合作程度 评估病室环境是否适宜进行该项操作 尸1.护士准备：着装整齐、洗手、戴口罩 用物准备：治疗车，无菌治疗盘，新引流袋，换药碗 2个纱布 多张，棉球多个，无菌治疗巾 2张，棉签，安尔碘，量尺，弯盘， 无齿血管钳，无菌手套 环境准备：环境清洁、安静、安全、舒适、减少人员走动，必要 时屏风遮挡 j4.病人准备：协助患者采取便于操作的合适体位 f.解释，讲解配合方法 床位准备：移床位，取下床头。 消毒引流管：用无齿血管钳夹住引流管近端， 消毒引流管接口 （向 上和向下消毒），打开包住引流管接口处的无菌纱布，戴无菌手套， 铺治疗巾于管下。 消毒接口，由近到远，断开，再次消毒引流管接口周围，接新引 流袋 用无菌纱布包住接头处，胶布固定 脱手套，取下治疗巾，再铺巾于头下方，测量引流管最高点位置， 距侧脑室平面上约15cm左右，做好标识，固定，松开止血钳，观察 引流情况，在引流袋上注明更换时间 再次查对，协助取舒适体位，交待注意事项 *1.妥善安置病人 整理床单位，用物处理符合院感要求 -3.洗手，记录引流液的颜色、性质和量 （四）操作要点 评估 （1） 核对医嘱 操作前核对医嘱、治疗卡、患者姓名，床号，操作目的。 （2） 患者评估 ： 4 ￡r w/brR 1） 病情评估：评估患者的病情 ，意识状态，生命体征，有无头痛等恐惧心理反应； 2） 颅内病变评估：评估颅内并病变的性质、部位； 3） 评估病人是否了解操作目的、意义、能否配合。 （3）环境评估：环境是否安静、清洁、冬季注意病人保暖 。 准备 （1） 自身准备 准备充分，着装整齐，洗手、戴口罩 （2） 用物准备 无菌治疗巾，引流袋,换药包（血管钳两把，纱布两块），无菌手套，消毒瓶， 棉签,笔，纸，弯盘。 （五）注意事项 严密观察患者的意识，瞳孔，生命体征变化。 严格无菌操作，每日更换引流袋，预防感染，妥善固定， 引流管开口需高预侧脑室 10~15cm，以维 持正常的颅内压。 严密观察并记录引流液的颜色、性状及记量；正常脑脊液无色透明，无沉淀， 术后1~2天脑脊 液可略呈血性， 以后转橙黄色，脑室引流不宜超过 5~7天，若引流液由清亮变混浊，伴有体温升高可 能发生颅内感染，应及时报告医生。 注意保持。引流通畅，引流管不可受压、扭曲、打折，保持引流管通畅。适当限制患者头部活动 范围，病人翻身及治疗活动时 ，动作应轻柔，先行保护好引流管，避免牵拉，以免脱出。搬运病人时应将 引流管夹闭，以免管内脑液入脑室。 正常脑液每日分泌 400-500ml，每日引流量不超过 500ml为宜，注意引流过度的表现：出汗，头 痛，恶心，心动过速，特殊情况如颅内感染病人因脑液分泌过多，引流量可相应增加，但应注意水电 解质平衡。 针对病人的精神症状如躁动等，应与适当约束。 脑室引流的护理操作标准（100） 科室 姓名 得分 项目 实施要点 分 值 扣 分 操作 准备 10分 1、护士准备：衣帽整洁、洗手、戴口罩 5 2、用物准备：密闭式无菌引流袋、止血钳、胶布、无菌蒸僻水、 别针 5 评估 患者 10分 1、评估患者病情、生命体征。 5 2、询问患者有无头痈等主观感受 5 操作 要点 65分 1、患者回病房后，将用物携至患者床旁，在无菌条件下连接引流 装置。向陪护人员讲解引流的重要性及注意事项，以取得合作 10 2、弓|流袋和独丁床头，引流吕开口局同出侧脑室十面 10-20 cm, 以维持正常颅内压 10 3、保持整个引流装置及管道的活洁和无菌，各接头处用无菌敷料 包裹。如有渗血渗液及时更换保持无菌干燥 10 4、观察总识、瞳孔、生命体征的变化 5 5、观察引流管是否通畅。严密观察脑脊液引流量、颜色、性质及 引流速度 5 6、保持引流通畅，穿刺部位干燥，引流系统的密闭性 5 7、每日更换头部无菌治疗垫巾，并在无菌操作下更换引流袋，记 录引流液颜色、性质和重 10 8、患者体位舒适 \5 9、整理物品、洗手、记录 I 5 指导 患者 10分 1、指导患者按要求卧位。保持伤口敷料活洁，不可抓挠伤口 5 2、引流袋位置不能随息移动 5 提问5 分 目的： 1.保持引流通畅。2.防止逆行感染。3.便丁观察脑「室引流液性状、 颜色、量。 注息事项： 1.患者头枕无菌治疗巾。2.搬动患者时先夹毕引流管，待患者安 置稳定后再打开引流管。3、翻身时避免引流管牵拉、滑脱、