清华大学数学建模竞赛.pdfVIP

2015 年清华大学“华罗庚杯”数学建模竞赛 承 诺 书 我们仔细阅读了清华大学数学建模竞赛的竞赛规则. 我们完全明白，在竞赛开始后参赛队员不能以任何方式（包括电话、电子邮件、网 上咨询等）与队外的任何人（包括指导教师）研究、讨论与赛题有关的问题。 我们知道，抄袭别人的成果是违反竞赛规则的, 如果引用别人的成果或其他公开的 资料（包括网上查到的资料），必须按照规定的参考文献的表述方式在正文引用处和参 考文献中明确列出。 我们郑重承诺，严格遵守竞赛规则，以保证竞赛的公正、公平性。如有违反竞赛规 则的行为，我们将受到严肃处理。 我们参赛的题目是： A 题：医保欺诈行为的主动发现 参赛队员 (打印并签名) ：1. 姜越鑫 2. 王炜涛 3. 邱实 日期： 2015 年 4 月 25 日 医保欺诈行为的主动发现 摘 要：本文遵循了问题探究的一般路径，首先对问题背景和意义进行了分析，同时对 主要概念进行了界定，其次对影响因素进行了分析，进而得出模型思路以及求解方法， 最后对模型进行检验和评价。 本文所建立模型的主要原理是采用与 AHP 方法 （层次分析法）类似的权重贡献分析法， 通过对是否为医疗欺诈结果有影响的不同因素的权重赋值并层次递进，得出最终对结果 有直接作用的因素在数据层面的体现，从而可以对庞大的样本进行定性定量分析。对大 量的医疗保险信息母本结合所给予的报销数据应用该方法，借助 matlab 等数学软件对 各个项目的贡献率进行矩阵分析求解，再用 excel 对数据统计，求解，从而可以得到不 同病人欺诈程度的排序，也完成了对医保欺诈现象的主动发现。这种方法的实施，由于 考虑了数十种的可能影响因素，并进行了合理有据的权重赋值，因此能够较为精确地实 现对医疗保险欺诈的主动发现。同时本模型的建立过程在缜密数学逻辑的基础上还体现 了社会视角和人文关怀，从而保证了结果的有情有理有据。 关键词：医保欺诈 主动发现 权重贡献分析法 1 一、问题重述 1.1 问题背景 医疗保险，指从业人员患病或非因工伤需要医疗服务时, 由社会保险基金向从业 人员提供医疗给付的保险。 参保人应当缴纳医疗保险费。基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳。 缴费后参保人拥有医疗保险个人账户，其中包括了缴纳的医疗保险费等资金，只能用 于个人的基本医疗保险。参保人享受以下待遇：参保人所产生的，符合医疗保险基金 [1] 支付范围的医疗费用，由医疗保险统筹基金和个人账户分别支付 。 保险欺诈是医疗保险面对的巨大问题。在我国诈骗医保基金的案件不断发生。 [2] 2014年，上海一团伙借医保卡收药，包装后重新贩卖，诈骗资金流量高达6000万元 ， 2014年，北京一团伙伪造医疗票据，虚报重大疾病诈骗医保，涉案金额达200余万元 [3]，类似的诈骗案层出不穷。这些欺诈行为造成了医保基金的严重损失，影响了医保社 会功效的发挥。如何有效监控和查处医保欺诈行为，是急需解决的问题。 1.2问题要求 医疗保险欺诈，是指公民、法人或者其他组织在参加医疗保险、缴纳医疗保险 费、享受医疗保险待遇过程中，故意捏造事实、弄虚作假、隐瞒真实情况等造成医疗 保险基金损失的行为。骗保人进行医保欺诈时通常使用的手段，一是拿着别人的医保 卡配药，二是在不同的医院和医生处重复配药。下面这些情况都有可能是医保欺诈： 单张处方药费特别高，一张卡在一定时间内反复多次拿药等。请根据附件中的数据