备案申请说明表专业资料.doc

附件-1 内蒙古自治区和人体健康相关病原微生物 试验室及试验活动立案申请表 实 验 室 名 称：呼和浩特弘强医院检验科 试验室防护等级：一级 试验室责任人：李秀敏 试验室设置单位：呼和浩特弘强医院 法定代表人：孙强 内蒙古自治区卫生厅制 二○○八年九月 填 表 须 知 一、试验室设置单位要组织相关人员认真学习领会相关法律法规，认真阅读相关说明，明确填表要求。 二、填写此表人应按本单位、本试验室实际情况，如实、完整填写各项内容。一个病原微生物试验室填写一份申请书。 三、填写此申请书一律用A4纸、计算机双面打印，左侧装订。法人代表和试验室责任人需本人签字，未经试验室设置机构法定代表人署名表格无效。 四、本申请一式三份，并附电子版文件。 一、试验室设置机构及试验室申明 本试验室设置机构及本试验室郑重申明：本试验室设置机构及本试验室已按《内蒙古自治区和人体健康相关病原微生物试验室和试验活动立案管理措施（试行）》要求，如实填写了本试验室相关情况，确保本申请书及相关附件所提供信息真实、正确、完整。若所提供信息失实或有意隐瞒，本试验室设置机构及本试验室责任人及相关人员将负担法律责任。 单位法人代表： 试验室责任人： 年 月 日 二、申请立案试验室设置机构概况 单位名称 呼和浩特弘强医院 单位地址 呼和浩特市玉泉区滨河北路水语青城 邮编 010010 法人代表 孙强 电话 传真 隶属部门 呼和浩特市卫计委 现有固定资产总值（万元） 1000 房屋建筑物面积（平方米） 3000 人 员 构 成 情 况 职员总数 专业技术人员总数 博士生人数 正高职称人数 硕士生人数 副高职称人数 本科生人数 中级职称人数 专科及以下学历人数 初级及无职称人数 现有 病原 微生 物实 验室 统计 试验室名称 防护等级 试验室责任人 一级 李秀敏 三、申请立案病原微生物试验室概况 试验室基础情况 工作人员数 高级职称： 人 中级职称： 人 初级职称： 人 其 她： 人 试验室面积 30 平方米 间数 定向气流 有（ ） 无 （√） 门禁装置 有（ ） 无 （√） 若没有，采取何种出入控制装置： 可自行关闭门 有（ ） 无（√） 门是否有可视窗 有（√） 无（ ） 防节支、啮齿动物进入设计 有（√） 无（ ） 窗户 有（√） 无（ ） 是否有纱窗：有（√） 无（ ） 入口生物安全标识 有（√） 无（ ） 黑暗状态是否发光 是（ ） 否（√） 试验室装修材料 墙面：涂料 天花板：框面板 地面：瓷砖 试验台是否固定 是（√） 否（ ） 试验室设施设备 生物安全柜1 型号： 购置年份： 是否有出厂检验合格证： 有（ ） 无（ ） 安装后是否进行过检测： 是（ ） 否（ ） 使用中是否进行定时检测： 是（ ） 否（ ） 生物安全柜2 型号： 购置年月： 是否有出厂检验合格证： 有（ ） 无（ ） 安装后是否进行过检测： 是（ ） 否（ ） 使用中是否进行定时检测： 是（ ） 否（ ） 高压灭菌器 型号： 购置年份： 是否有出厂检验合格证： 有（√） 无（ ） 安装后是否进行过检测： 是（√） 否（ ） 使用中是否进行定时检测： 是（√） 否（ ） 洗眼器 有（ ） 无（√） 急喷淋装置：有（√） 无（ ） 洗手池 有（√） 无（ ） 若有，是否设置在出口处：是（ ） 否（ ） 笼头是否非手动：是（ ）否（ ） 冰箱 有（√） 无（ ） 若有： -40℃冰箱：有（√）无（ ）；-80℃冰箱：有（ ）无（ 通讯工具 电话（√），传真（ ），网络（ ），对讲机（ ） 个人防护设备 手套（√）口罩（√） 眼罩或面罩 （√）专用试验服（√）防护服（√）专用鞋或鞋套（√） 使用是否充足: 是 （√） 否 （ ） 试验室管理情况 生物安全委员会 生物安全文件 危害评定汇报 标准操作程序 应急预案 人员培训统计 事故汇报制度 人员健康监护 有（√） 无（ ） 有（√） 无（ ） 有（√） 无（ ） 有（√） 无（ ） 有（√） 无（ ） 有（√） 无（ ） 有（√） 无（ ） 有（