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《就业失业登记证》申请表
姓 名 性 别 出生日期 近期二寸
身份证号 民 族
婚姻状况 家庭人 联系电话 免冠照片
口
健康状况 □ 健康 □ 一般 失业时间
□ 残疾
原工作单位 学历
毕业学校 毕业日期
所学专业 国家职业资格等级
取得职业资格日 职业资格名称
期
专业技术职务 取得专技资格日期
户籍地址 户口性质
户口登记日期 户口所在地行政区划
代码
常住地址 省 市 县(市) 区 街道 门牌号
申请人 □1 年满 16 周岁,从各类学校毕业、肄业的
属于 □2 与企业解除或终止劳动关系的
哪类人员 □3 从机关事业单位辞职或被辞退解聘的
(在对应项 □4 承包土地被征用,符合当地规定条件的?
目前的 “□”
处打勾) □5 军人退出现役、且未纳入国家统一安置的
□6 刑满释放或假释、监外执行的
□7 劳动教养期满或提前解除劳动教养的
□8 个体工商户业主或私营企业业主停业、破产停止经营的
□9 其它 (□1灵活就业失业的□2本地区农村劳动力□3 外来失
业人员)
属于哪类 □1 省内其他市地的农村劳动力
□2 省内其他市地的城镇失业人员
外来人员
□3 外省农村劳动力
□4 外省城镇失业人员
□1 享受低保的长期失业人员
□2 大龄就业困难人员
是否属于就
业援助对象 □3 残疾人
□ 是□ 否
□4 零就业家庭成员者
□5 其他 (□1 连续失业 1 年以上人员□2 因失去土地原因难以
实现就业的人员
□3 劳动模范□4军人配偶□5烈属□6 单亲抚养未成
人)
社区劳动就业社会保障 街道劳动就业社会保 县(市)、区就业局
障
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