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施工形象进度确认单
工程名称： 标段： 编号：001
致： （发包人全称）
我方于 期间已完成了 （形象内容） 工作，请予核准。
承包人（章）
承包人代表
日 期
复核意见： 复核意见：
1、表观质量是否合格 □合格 □不合格 1、表观质量是否合格 □合格 □不合格
2、形象进度是否与现场相符 □是 □否 2、形象进度是否与现场相符 □是 □否
应为： 应为：
3、其他意见： 3、是否同意支付此款项 □同意 □不同
意
4、其他意见：
监理工程师 发包人（章）
日 期 发包人代表
日 期
注：1.在选择栏中的 “□”内作标识 “√”。
2.本表一式四份，由承包人填报，发包人、监理人、造价咨询人、承包人各存一份
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