外科学63骨与关节感染.pptVIP

骨与关节感染 外科学教研室 第一节 化脓性骨髓炎 ? 化脓性细菌侵入骨质、骨髓和骨膜，引起炎症反应。 ? 发病部位 股骨远端和胫骨近端的干骺部 ? 常见的致病菌 是金黄色葡萄球菌，其次为乙型链球菌和白色葡萄球 菌 ? 细菌侵入途径 血源性 创伤性和蔓延性感染 （一）病 因 ? 最常见致病菌 金黄色葡萄球菌 ? 儿童长骨干骺端为好发部位 ? 有外伤病史，外伤可能是本病诱因 ? 感染途径 血源性 创伤性和蔓延性 一、急性化脓性骨髓炎 （二）病 理 ? 病理变化为骨质破坏与死骨形成，后期有新生骨，成为 骨性包壳 ? 1 、骨内病灶的形成 大量的菌栓停滞在长骨的干骺端， 阻塞了小血管，迅速发生骨坏死，渗出物和破坏的碎屑 成为脓肿 , 脓肿不断扩大并与邻近的脓肿合并成更大的 脓肿 2 、脓液的流注途径 ? 脓液沿着骨髓腔蔓延 ? 骨膜下脓肿 脓液沿着哈佛管蔓延至骨膜下 ? 穿破干骺端的骨密质，形成骨膜下脓肿，再经过骨小管 进入骨髓腔 ? 脓液进入邻近关节比较少见，因为骨髓板具有屏障作用 ? 骨膜穿破后脓液便沿着筋膜间隙流注而成为深部脓肿 ? 穿破皮肤，排出体外，成为窦道 急性血源性骨髓炎的扩散途径 3 、死骨的形成 ? 小片死骨片可以被肉芽组织吸收掉，或为吞噬细胞所清除， 也可经皮肤窦道排出 ? 大块死骨难以吸收或排出，长期留存体内，形成“骨性包壳” 4 、急性骨髓炎的转归 ? 病变吸收而痊愈 ? 发生败血症或脓毒血症 ? 转为慢性化脓性骨髓炎 （三）临床表现 ? 1 、全身症状：疼痛、寒战高热、惊厥、感染性休克 ? 2 、局部症状 : 患肢剧痛、肢体半屈曲状、肌肉有保护性痉挛。 脓肿穿破后疼痛即刻缓解，体温逐渐下降，形成窦道，病变转 入慢性阶段 ? 3 、实验室检查 ? 白细胞计数升高 ? 血培养和药物敏感试验：在寒战高热期抽血培养 ? 4 、局部脓肿分层穿刺： 有确诊意义 ? 5 、Ｘ线检查： 起病后 14 天内 往往无异常发现 ? 6 、ＣＴ： 较Ｘ线阳性发现早 ? 7 、放射性核素骨显像： 早期发现核素浓聚现象，有 参考价值 ，但不能 定性诊断 ? 8 、 MRI ： 异常信号，早期发现局限于病灶，并能观察到病灶的范围， 病灶内炎性水肿的程度和有无脓肿形成，具有早期诊断价值 诊断依据 ? 急骤的高热与毒血症表现 ? 长骨干骺端疼痛剧烈而不愿活动肢体 ? 该部位有一个明显的压痛区 ? 白细胞计数和中性粒细胞增高 ? MRI 检查具有早期诊断价值 ? 局部脓肿分层穿刺具有诊断价值 ? 病因诊断在于获得致病菌 9 、鉴别诊断 ? 软组织炎症 全身症状不一样，部位不一样，体征不一样，出现 症状与体征分离现象 ? 风湿性关节炎与化脓性关节炎 ? 骨肉瘤和尤文肉瘤等部分恶性肿瘤 活组织检查 骨髓炎常见的并发症 ? 化脓性关节炎 ? 病理性骨折 ? 肢体生长障碍 ? 关节挛缩及强直 （四）治疗 ? 早期诊断和早期治疗 ? 早期、足量、有效、联合使用抗生素，抗生素应持续使用至体温正 常、症状消退后 2 周左右 ? 适时进行手术治疗 1 、全身支持治疗 ? 充分休息与良好护理 ? 注意水、电解质平衡，少量多次输血 ? 高热时降温，给予易消化富有蛋白质和维生素的饮食 2 、药物治疗 ? 早期联合应用大剂量有效抗生素，依据细菌培养和药物敏感试验 的结果及治疗效果进行调整 ? 抗生素应持续使用至体温正常、症状消退后 2 周左右 3 、局部治疗 ? 用夹板、石膏或牵引等制动并抬高患肢，减少疼痛 ? 防止发生畸形及病理性骨折 4 、手术治疗 ? 大剂量抗生素 2 ～ 3d 后仍不能控制症状，进行手术治疗 ? 在压痛最明显处行骨皮质开窗引流，充分减压，彻底冲洗，行闭 式滴注引流 胫骨近端干骺端钻孔术 骨“开窗”术 骨腔内闭合冲洗吸引法塑料管的放置 二、慢性化脓性骨髓炎 （一）病因 ? 在急性期未能及时和适当的治疗，病情发展的结果 ? 有大量死骨形成 ? 有异物和死腔存在 ? 局部广泛瘢痕组织及窦道形成，血液循环差，利于细菌生长，而 抗生素药物又不能达到 （二）病理 ? 1 、包壳形成 ? 2 、慢性局限性骨脓肿形成 ? 3 、