护理基础压疮的预防及疼痛护理.ppt

课时教学目标 ? 熟悉压疮的定义、发生原因及好发部位 ? 掌握压疮的预防措施和分期护理 压疮的预防和护理 压疮 (pressure sore ） 局部组织长期受压 血液循环障碍 持续缺血缺氧 营养不良 形成组织溃烂和坏死 又称： ? 褥疮 ? 压力性溃疡 一、压疮的评估 （一）压疮发生的原因 1 力学因素 ? 压力 ? 摩擦力 ? 剪力 （一）压疮发生的原因 2. 潮湿 3. 老化 4. 全身营养不良或水肿 5. 活动障碍 （二）压疮危险因素的评估 1. 压疮易发部位的评估 （二）压疮危险因素的评估 1. 压疮易发部位的评估 （二）压疮危险因素的评估 1. 压疮易发部位的评估 2. 发生压疮的高危人群评估 ⑴昏迷、瘫痪： ⑵老年人 ⑶肥胖 ⑷身体瘦弱、营养不良 ⑸水肿 2. 发生压疮的高危人群评估 ⑹疼痛 ⑺石膏固定 ⑻大小便失禁 ⑼发热 ⑽使用镇静剂 3. 压疮危险因素评分 ? 评分≤ 16 分时易发生压疮 ? 分数越低，发生压疮的危险 性越高 压疮危险因素评估表 项目 4 分 3 分 2 分 1 分 1. 神志 清醒 淡漠 模糊 昏迷 2. 营养 良 一般 差 极差 3. 运动 运动自如 轻度受限 重度受限 运动障碍 4. 活动 活动自如 扶助行走 依赖轮椅 卧床不起 5. 排泄 能控制 尿失禁 大便失禁 两便失禁 6. 循环 毛细血管再灌注迅速 毛细血管再灌注减慢 轻度水肿 中度至重度水肿 7. 体温 36.6 ～ 37.2 ℃ 37.2 ～ 37.7 ℃ 37.7 ～ 38.3 ℃ 38.3 ℃ 8. 用药情况 未使用镇静剂和类固醇 使用镇静剂 使用类固醇 使用镇静剂和类固醇 压疮的预防 做到六勤 ? 勤观察 ? 勤翻身 ? 勤擦洗 ? 勤按摩 ? 勤整理 ? 勤更换 （一）避免局部组织长期受压 1. 经常更换卧位 ? 每 2-3 小时翻身一次 ? 病人的体位放置 30 度倾斜 ? 尽量避免 90 度角侧卧位 （一）避免局部组织长期受压 2. 保护骨隆突处和支持身体空隙处 （一）避免局部组织长期受压 2. 保护骨隆突处和支持身体空隙处 （一）避免局部组织长期受压 3. 对使用石膏、夹板、牵引或其他 矫正器械的患者，应细心护理， 加强观察 4. 鼓励患者活动 （二）避免局部受潮湿、摩擦刺激 1. 保持床铺整洁、干燥、无皱褶，无 碎屑 2. 及时擦洗、更换 3. 不可让患者直接卧于橡胶单上 4. 选择无破损便器，不要强塞硬拉 （三）促进局部血液循环 定期温水擦浴 按摩受压部位 ? 局部按摩 ? 全背按摩 ? 电动按摩器按摩 （四）改善机体营养状况 1. 高蛋白、高维生素膳食 2. 支持疗法 3. 适当补充矿物质 : 锌 五、压疮的分期及护理 （一）瘀血红润期 （二）炎性浸润期 （三）浅度溃疡期 （四）坏死溃疡期 （一）瘀血红润期 1. 临床表现 皮肤出现红、肿、热、 麻木或有触痛 （一）瘀血红润期 2. 护理 ? 去除致病因素 ? 加强预防 （二）炎性浸润期 1. 临床表现 皮肤颜色转为紫红色 表皮有水泡形成 （二）炎性浸润期 2. 护理 保护皮肤 , 避免感染 ? 小水泡减少摩擦 ? 大水泡用无菌注射器抽出泡 内液体（不必剪去表皮）， 涂消毒液，用无菌敷料包扎 。 ? 红外线或紫外线照射