外国人体格检查记录表格.docx

外国人体格检查记录 PHY SICAL EXAMINATION RECORD FOR FOREIGNER 斑疹伤寒 小儿麻痹症 白 喉猩红热过去是否患有下列疾病：(每项后面请回答 否”或 是”)Have you ever had any of the follow ing diseases? (Each item must be an sweredNo □ YesNo 斑疹伤寒 小儿麻痹症 白 喉 猩红热 过去是否患有下列疾病：(每项后面请回答 否”或 是”) Have you ever had any of the follow ing diseases? (Each item must be an swered No □ Yes No □ Yes No □ Yes No □ Yes Typhus fever □ Poliomyelitis Diphtheria Scarlet fever 菌 痢 布氏杆菌病 病毒性性肝炎 产褥期链球菌 感染 Yes or Bacillary dyse ntery Brucellosis Viral hepatitis “No”) □ □ □ No No No Yes Yes Yes Puerperal streptococcus in fecti on □ No □ Yes 姓名 Name 性别 Sex □男 □女 出生日期 Birth Day-Mo nth-Year 昭 八、、 片 Photo 现在通讯地址 Prese nt maili ng address 血型 Blood type 国籍 Nati on ality 出生地址 Birth Place No □ YesNo □ YesNo □ YesNo □ YesNo □ Yes身高Height No □ Yes No □ Yes No □ Yes No □ Yes No □ Yes 身高 Height 发育情况 Developme nt cm 体重 Weight 营养情况 Nourishme nt kg 血压 Blood pressure 颈部 Neck mmHg 视力左L Vision 右 R 矫正视力 左L Corrected vision 右 R 辨色力 Colour sense 肤色 Ski n 耳 Ears 鼻 Nose 眼 Eyes 淋巴结 Lymph no des 扁桃体 Ton sils 心 Heart 肺 Lungs 腹部 Abdome n 伤寒和付伤寒 Typhoid and paratyphoid fever □ No □ Yes 流行性脑脊髓炎 Epidemic cerebrospinal meningitis □ No □ Yes 是否患有下列危及公共秩序和安全的病症：(每项后面请回答 否”或是”) Do you have any of the following diseasesor disorders endangering the public order and security? (Each item must be anwered “Yes” or ) “ No” 毒物瘾 Toxicomania 精神错舌L Mental confusion 精神病 Psychosis: 躁狂型 Manic psychosis 妄想型 Paranoid psychosis … 幻觉型 Hallucinatory psychosis 脊柱 Spi ne 四肢 Extremities 神经系统 Nervous system 其它所见 Other abno rmal findings 胸部x线 检杳 Chest X-ray exam 心电图 ECG 化验室检杳 包括血清学诊断 Laboratory Exam (serodiag no sis) 未发现患有下列检疫传染病和危害公共健康的疾病 None of the follow ing diseases or disorders found duri ng the prese nt exam in ati on. 霍 舌L Cholera 性 病 venereal Disease 黄热病 Yellow fever 开放性肺结核 Opening lung tuberculosis 鼠疫Plague 艾 滋 病AIDS 麻 风 Leprosy 精 神 病 Psychosis 意见 检杳单位盖章 Suggestio n Official Stamp 医师签字 日期 Sig nature of physicia n Date