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重症护理评估量表 评估量表的意义IU护理评估量表 2判断疾病严重程度 Glasgow昏迷评分 疼痛级别评估 预测疾病风险 三、镇静评估 推测疾病的预后 四、谵妄评估 五、压疮风险评估 评价护理措施 六、 APACHE评分 评测护理质量 七、TISS评分 八、UEX、坠床、PR评估表 评估资源分配 G8g0w管迷评分 净眼反应分值话言反应分值运动反应分值 正常睁眼4回答正确 遵命动作 呼唤睁眼3回答错误4定位动作5 刺痛睁眼 2 含混不清3肢体回缩4 「无反应1只有发声2肢体届曲3 无反应1肢体过伸2 无反应 9-15分:嗜睡或清醒状态(轻度意识障碍) 与。4-8分:朦胧或浅香迷状态(中度意识障碍 GCS 3分:深昏迷状态 (重度意识障碍) GCS使用注意事项: 手术病人麻醉作用尚未消失 ■有各种睁眼障碍 ■带气管插管 分值不能准 ■临床判定属于植物生存状态确反映意识 障碍程度 疼痛级别评估法 ■数字评分法( Numerical rating scale,NRS) ■描述性疼痛的程度分级法( Verbal rating scale,vRS) ■面部表情疼痛量表( Faces Pain Scale,FPS) ■疼痛行为列表( Behavioral Pain Scale,BPS) ■重症监护疼痛观察工具 Critical-Care Pain Observation Too,cPOT) 对于不能言语交流的患者,疼痛的评估应结 合主观的观察及客观的生命体征来综合评估 另外还应观察在给予镇痛治疗后这些主客观 资料的改变。 1数字评分法( Numerical rating scale,NRS) 数字分级法用0~10的数字代表不同程度的疼痛,0为无痛,10为剧痛 让患者自己圈出一个最能代表疼痛程度的数字 无痛 疼痛影响睡眠无法入睡剧痛 中度 重度 程度分级标准为:0:无痛;1~3:轻度疼痛;4~6:中度疼痛:7~9:重度疼痛:10 2.描述性疼痛的程度分级法( Verbal rating scale,VRS) 0级:无疼痛 级(轻度):有疼痛但可忍受,生活正常,睡眠无干扰 Ⅱ级(中度):疼痛明显,不能忍受,要求服用止痛药,睡眠受干扰, ⅢI级(重度):疼痛剧烈,不能忍受,需用止痛剂,睡眠受严重干扰, 可伴植物神经紊乱或被动体位。 3面部表情疼痛量表 分值(分)0 无疼痛有一点疼痛有轻微的疼患者疼痛并疼痛难忍受,剧烈疼痛 说明非常愉快 痛,能忍受影响 影响食欲 尚能忍受影响睡眠 4疼痛行为列表( Behavioral Pain scale,BPS) 分值 面部表情 1234 面部部分绷紧(比如皱眉 面部完全绷紧 睑紧 总分:3-12分 上肢 23分代表没有疼痛相关行为反应 12分代表最强的疼痛行为反应 呼吸机的 耐受良好 顺应性 大多数时候耐受良好,偶有呛咳 人机对抗 4重症监护疼痛观察工具 ( Critical-Care Pain Observation Tool, CPOT) 指标 没有肌肉紧 1面部表情 张,放松的 皱眉,面部肌肉紧张 除以上表情外,双眼紧闭 2身体运动 卧,正常体位动作慢而小心,按摩疼痛部拉管道,企图坐起或下床,四肢活 安静平躺/侧 动剧烈,不听指令,攻击工作人员 3四肢肌肉紧张度 被动运动 被动运动时阻力非常大 时无阻力被动运动时有阻力,紧张僵硬 无法完成肢体伸缩运动 4a.人机同步呼吸机报警次呼吸机报警可自动停 (针对气插/气切者)数少,易耐受止,虽咳嗽但可耐受 报警频繁,人机对抗 4b发声 没有声音或说 (针对无气插/气切者)话时音调正常 叹气或呻吟 哭泣或呜咽 CPOT是目前为数不多的适合ICU机械 通气患者使用的疼痛评估工具 CPOT总分为0—8分,评分3分为判定疼痛的cuto值,敏感度754%,特异度64% Marie Kabes, Further Validation of the Nonverbal Pain Scale in Intensive Care Patients al Care Nurse Feb 2009 三、镇静评估 1. Ramsay评分 2. Richmond镇静躁动评分(RAsS) 3. Riker镇静、躁动评分(SAS) 客观镇静评分系统